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1、白血病Leukemia,概念是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。,第一节 概述,分类根据白血病细胞成熟程度和自然病程 急性白血病 acute leukemia慢性白血病 chronic leukemia根据细胞累及系列分为 急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia, ALL)急性非淋巴细胞白血病 (acute non-lymphocytic leukemia, ANLL)慢性淋巴细胞白血病(chronic l
2、ymphocytic leukemia, CLL)慢性粒细胞白血病 (chronic myelocytic leukemia, CML),发病情况 我国白血病发病率为2.76/10万。 在儿童及35岁以下成人中居第1位。 死亡率：恶性肿瘤中 6位（男性） 8位（女性）。 发病率：2.76/10万，低于欧美。ANLL 1.62/10万，ALL 0.69/10万，CML 0.36/10万，CLL 0.05/10万，急性比慢性多，成人急非淋多见，儿童急淋多见，欧美慢淋多见。,病因和发病机制 人类白血病的病因尚不完全清楚 一、病毒学说ATL (adult T leukemia)是由HTLV-I (hu
3、man T lymphocy- trophic virus-I, HTLV-I)引起证据：己从ATL的恶性T细胞中分离出了HTLV-I（1种C 型逆转录RNA病毒）患者白血病细胞染色体DNA中含有HTLV-I前病毒将受感染的细胞中提出HTLV-I与正常脐血淋巴细胞 一起培养，脐血淋巴细胞发育成为ATL特有的细胞形态 ATL患者的血清均可提出HTLV-I抗体,二、电离辐射日本广岛与长崎，幸存者中白血病发 病率比未受照射的人群高30倍和17倍与剂量有关研究证明强直性脊柱炎用放射治疗, 真红用32P治疗，白血病发病率对照机理：照射后骨髓受抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组,三、化学因素苯己肯
4、定（制鞋发病率正常3-20倍）药物 抗肿瘤药中的烷化剂乙双吗啉 致chromosome畸变 氯霉素，保泰松药物所致的多为急非淋,四、遗传因素：占7 单卵双胞胎如一个人AL，另一个的发病率为1/5比双卵高几倍Down Syndrome:+21,白血病发病率50/10万正常人20倍先天性丙种球蛋白缺乏症先天性再生障碍性贫血（Fanconi）贫血 Bloom综合征 先天性血管扩张红斑病发病机制：染色体的断裂和易位（可使原癌基因的位置发生移动和被激活）癌基因的点突变，活化和抑癌基因的失活、丢失 五、其他血液 CML、真红、原发性血小板增多症，骨髓纤维化 MDS、PNH、lymphoma、MM,第二节
5、急性白血病（acute leukemia AL）,概念是造血干细胞的克隆性恶性疾病，骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官组织，正常造血受抑，主要表现为贫血、出血、感染，肝、脾、淋巴结肿大 。,分类 70年代（1976. Benne等）法、美、英7位学者提出FAB分型，其后多次加以修改补充 70年代中用单克隆抗体发现造血细胞表面抗原，对AL进行免疫表型分析。 C hromosome分析90%AL有核型异常。 80年代提出MIC分型(M：morphology, I: immunology, C: 形态、免疫、细胞遗传学 Cytogenetics)近年 MICM（MIC加分子生物
6、学）分型,分类 急淋 L1L2L3 急非淋 M0: M1:M2: M3:M4: M5:M6:M7：,M0 （急性髓细胞白血病微分化型）传统的形态学及细胞化学不能肯定有骨髓系分化特征，原始细胞在光镜下类似L2细胞，核仁明显，胞浆透明嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer 小体，细胞化学：髓过氯化物酶（MPO）阳性细胞3%,90%（骨髓中非幼 红细胞）,急性非淋巴细胞白血病分类,M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞 30% 89% 单核细胞10%我国分 M2a：即M2型M2b：嗜中性异常中幼粒细胞30% M3（急性早幼粒细胞白血病）早幼粒细胞30%（非红系细胞） M4（急性粒单核细胞白血病）原始细胞
7、占非红系细胞30%各阶段粒细胞30%20% M4E0 除具M4型特点外，嗜酸性粒细胞5%，（非红系细胞）,（占骨髓非幼红细胞）,M5（急性单核细胞白血病）原单+幼单+单核80% M5a：原单80%M5b：原单12m ）L3：原始及幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱，染色深,MICM分型 形态学 ( morphology) 免疫学 (immunology) 细胞遗传学 (cytogenetics) 分子遗传学 (molecular genetics) 急性髓系白血病（AML）的WHO分类： 有再现性染色体易位的AML （1）AML伴t(8;21)(q22;q22), A
8、ML1(CBF-)/ETO(2）APL t(15;17)(q22;q11-12), PML/RAR(3) M4EO inv(16)(p13q22)(4) AML 伴11q23(MLL)异常,急性淋巴细胞白血病（ALL）的WHO分类： 前B细胞急性淋巴细胞白血病 （1）t(9;22)(q34;q11), BCR/ABL(2）11q23MLL重组(3) t(1;19)(q23;q22), E2A/PBX1(4) t(12;21)(p12;q22), ETV/CBF 前T细胞急性淋巴细胞白血病 3. Burkitts 细胞白血病,临床表现急缓不一 急：突然高热，严重出血慢：脸色苍白，皮肤紫癜，月经过
9、多或拔牙后出血不止 一、贫血：多为首发症状，呈进行性发展 二、发热：1/2为早期表现，低热：白血病本身可以高热：往往提示感染 浅表部位：口腔炎、牙龈炎、咽峡炎 深部：肺感染肛周炎，肛旁脓肿致病菌：常见革兰阴性杆菌,三、出血： 40%为早期表现，全身各部位M3：可并发DIC死于出血者62.24%，其中87%为颅内出血 四、器官和组织浸润的表现：（一）淋巴结和肝脾大淋巴结肿大：急淋多见纵隔淋巴结肿大：T细胞急淋白血病 肝、脾大：轻、中度巨脾：慢粒急变（二）骨骼和关节胸骨下端压痛关节、骨骼疼痛：儿童多见骨骼剧痛：骨髓坏死,（三）绿色瘤（粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤，granulocytic sarc
10、oma） 常系及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出，复视或失明 （四）口腔和皮肤： 牙龈增生肿胀：M4、M5蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤（皮肤隆起、变硬、紫兰色结节） （五）中枢神经系统白血病（CNS-L）化疗药物难以通过血脑屏障引起CNS-L，可发生各个时期，常发生缓解期。髓外复发的根源。急淋常见（儿童尤甚）CNS-L临床表现：头痛、头晕、呕吐、颈项强直，甚至 抽搐、昏迷,（六）睾丸（浸润）多为一侧性，无痛性肿大多见于急淋化疗缓解后男性幼儿或青年，髓外复发的根源 （七）其它器官浸润心、肺、消化道、泌尿道等 实验室检查一、血象：1.WBC （多数），原始或幼推细胞30%-90%，甚至95%
11、高血细胞白血病：WBC100109/L 白细胞不增多性白血病：WBC正常或减少（低者10109/L ）血片中可见幼稚细胞2.HGB （正常细胞性）可见幼红3.PLT 50%30%（占非红系)“裂孔”现象：原始细胞多，较成熟中间细胞缺如，残留少量成熟粒细胞2.幼红细胞 3.巨核细胞低增生性急性白血病：增生低下（约10%ANLL）原始细胞30%白血病性原始细胞：形态常有异常，胞体大，核浆比例大，核的 形态异常（切迹，凹陷，分叶），染色质粗糙，排列紊乱、核仁明显Auer小体：常见于急非淋。急粒、急单，急粒单，不见于急淋,三、细胞化学：协助形态学鉴别各类白血病,四、免疫学白血病细胞免疫学标志 急淋 急
12、非淋,T细胞 B细胞,五、染色体和基因改变 某些白血病伴有特异的Chromosome和Gene的改变如M3 t(15i17) (q22;q21)PML RAR 形成PML/RAR融合基因某些白血病可有N-ras癌基因点突变，活化，抑癌基因P53、Rb失活,六、粒单核细胞（CFU-GM） 半固体培养急非淋（ANLL）CFU-GM 集落不生成或生成很少，集簇意义：缓解时集落恢复生长复发前集落又减少 七、血液生化改变血清尿酸增高（尤其化疗期间）尿中尿酸 ，可出现尿酸结晶DIC时有凝血机制障碍血清和尿溶菌酶活性 M5急淋急粒不增高CNS-L：脑脊液压力高，清浊度随所含的细胞数而异。WBC0.01109
13、/L蛋白质 （450mg/L）糖定量涂片可找到白血病细胞,诊断和鉴别诊断诊断 临床表现血象骨髓象鉴别诊断一、骨髓增生异常综合征（MDS）RAEB难治性贫血伴原始细胞增多RAEB-T难治性贫血伴原始细胞增多转化型骨髓病态造血，原始细胞30%,二、某些感染引起的白细胞异常传单：异淋（形态与原始细胞不同），血清中嗜异性抗体效价 ，病程短，可自愈百日咳传染性淋巴细胞增多症风疹 三、巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不多，幼红细胞PAS（-）（易与M6混淆） 四、AA及ITP骨髓像各有其特点 五、急性粒细胞缺乏症状恢复期 因骨髓中早幼粒细胞明显增加而易混淆但该症早幼粒中无Auer小体，多有明确病因（药物或感染）PLT正常，短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常,淋巴细胞 （形态正常），良性病程，可自愈,病毒感染,治疗 一、一般治疗 （一）防治感染 1.粒细胞缺乏：“无菌室”、严密消毒，隔离措施、室内用具、食品均需灭菌皮肤、口腔、肛门、阴道护理，防交叉感染发生感染时：查胸部X线，反复咽拭子，血、尿、便培养+药敏病因未明：足量广谱抗菌素病原体及药物敏感明确：应用敏感药物真菌感染：氟康唑或两性霉素病毒感染：阿昔洛韦或干拢素（IFN-）等G-CSF或GM-CSF大剂量丙球输血,
