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1、骨科病历书写,定义:病历,是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料,经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。,概 述,病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、 学术水平的内容。,概 述,病历书写的种类:1.住院期间的病历包括:住院病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。2.门诊病历(包括急诊病历),病历书写的基本要求,严
2、肃认真、客观如实系统完整、条理清楚语言规范、描述准确字迹清晰、切记涂改,完整病历的格式(一)住院病历,(一)一般资料 姓名 性别 年龄 婚姻 民族 职业 籍贯 住址 入院时间 记录日期 病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式(一)住院病历,(二)病史包括:主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。(三)全身体格检查包括:头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。(四)影像学检查、实验室及其他检查X线、CT、MRI等,是骨伤科临床检查、诊断的重要手段。三大常规的检查,一般要求病人入院后24小时内
3、完成。,完整病历的格式(一)住院病历,(五)诊断依据将病史、体格检查、实验室检查及其它检查主要资料摘要综合(六)鉴别诊断临床上,疾病千变万化,症状表现错综复杂,需排除其他疾病的可能的诊断。(七)初步诊断,完整病历的格式(一)住院病历,(八)诊疗计划 例如:股骨颈骨折中西医结合诊疗方案: 1.骨科常规护理,防褥护理 2.完善入院各项检查(血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT) 3.治疗:无明显移位外展嵌插骨折,持续骨牵引68周,保持患肢外展中立位。内收骨折或有移位的股骨颈骨折,先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引,37 日后行手术治疗。 4.手术方法 年龄较轻或基底骨折者
4、,常用3枚加压空心螺纹钉固定65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者,如全身情况许可,可行 人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术,完整病历的格式(一)住院病历,5.骨折三期辩证用药:(一)初期 12周 治法:活血化瘀、理气止痛 方药:活血止痛汤,新伤续断汤,七厘散,云南白药,五灵丹等。(二)中期 36周 治法:接骨续筋,和营通络。 方药:桃红四物汤,接骨丹,五灵丹等。 (三)后期 7周以后 治法:宜补气养血,补益肝肾。 方药:壮筋养血汤,六味地黄汤,八珍汤,健步虎潜丸,归脾丸等.,完整病历的格式(二),入院记录内容同住院病历,但重点更突出、更简要病程记录真实、客观的记录病人
5、住院期间的全部病情经过会诊记录包括会诊医师对病人病史、体征的补充,对诊断、进一步检查及诊疗的意见转科记录病人住院期间出现其它科情况,经有关科室会诊同意转科后,应书写转科记录出院记录死亡记录,1.起病 起病时日、缓急,有何诱因及其经过情况。2.外伤史 受伤时间、原因、场所及详细经过;受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向,有无伤口。交通事故,尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。战伤,应了解当时情况及致伤武器。,骨科病历需特殊记录的要点病史方面,3.症状 如:疼痛(起因、部位、程度、持续时间及影响因素等)、跛行、肿块、畸形、关节僵硬(或挛缩)、无力和功能障碍、全身表现等。 4.过去史如:
6、外伤史、结核病史及其他感染性疾病史,长期接受药物治疗史(尤其是激素类药物)、药物反应、过敏、出血倾向等。 5.个人史 如:职业、经历、劳力及工作情况等。 6.家族史 如:家族成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。,骨科病历需特殊记录的要点病史方面,视诊 患肢姿式、步态,有无跛行,是否扶拐等。 患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。 头、颈、躯干、四肢是否对称,脊柱生理弯度有何改变,肢体有无旋转、成角,各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 注意有无肿、块肌肉有无萎缩(或肥大)、震颤、肢体末端血运情况。,骨科病历需特殊记录的
7、要点体格检查方面,骨科病历需特殊记录的要点体格检查方面,触诊 检查压痛部位、程度、范围。 患部有无异常活动或异常感觉,如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。(新鲜骨折不故意做此检查),肌肉张力如何。 有无肿块,其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等,骨突点的标志是否正常。叩诊 有无纵轴叩击痛(传导痛)。听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,测量1.测量肢体长度 如:上肢长度、下肢长度2.测量肢体周径 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;测量健侧对称部位的周径,分别记录,以资对比; 肢体轴线测量 关节活动度测量神经系统检查 排查周围神经损伤,骨科病历
8、需特殊记录的要点专科特殊检查,(1)颈部检查例如: 颈椎活动的检查分离试验颈椎间孔挤压试验臂丛神经牵拉试验,(2)腰背部检查例如: 直腿抬高试验拾物试验仰卧挺腹试验背伸试验,(3)肩关节检查例如:搭肩试验(Dugas征)、肱二头肌抗阻力试验、疼痛弧试验、岗上肌腱断裂试验等。(4)肘关节检查例如: 腕伸肌紧张试验(Mill征)、叩诊试验、肘后三角与Hueter线(5)腕和手部例如:握拳试验、腕三角软骨挤压试验、舟状骨叩击试验、指浅屈肌试验、指深屈肌试验等。,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,骨科病历需特殊记录的要点专科检查方面,(6)骨盆检查 例如: 骨盆挤压试验 骨盆分离试验 骨盆纵向挤压
9、试验 屈膝屈髋试验 髋外展外旋试验 梨状肌紧张试验,(7)髋关节检查 例如: 髋关节屈曲挛缩试验 髋关节过伸试验 “望远镜”试验 蛙式试验 下肢短缩试验,骨科病历需特殊记录的要点专科特殊检查,(8)膝关节检查 例如: 回旋挤压试验 挤压研磨试验 抽屉试验 侧方挤压试验 浮髌试验,(9)踝关节检查 例如: 踝关节背伸试验 伸踝试验,骨科病历需特殊记录的要点手术,(一)术 前 小 结 内 容 包 括:1 . 术 前 诊 断 及 诊 断 依 据 主 要 病 史 、 检 查 2 . 手 术 适 应 症 , 指 征 3 . 术 前 准 备 情 况 病 人 的 准 备 、 手 术 组 医 师 和 特 殊
10、器 械 的 准 备 4 . 拟 施 手 术 方 案 及 具 体 的 手 术 方 法 病 人 对 手 术 耐 受 能 力 的 估 计 5 . 麻 醉 的 选 择 6. 对 术 中 、 术 后 可 能 出 现 的 问 题 及 防 治措 施 。,骨科病历需特殊记录的要点手术,(二)术 前 讨论 要 求: 1 . 经 治 医 生 首 先 报 告 患 者 主 要 病 史 、 体 检 、 化 验 及 特 殊 检 查 的 重 要 发 现 , 诊 断 依 据 , 手 术 适 应 症 ,手 术 方 案 , 手 术 中 可 能 发 生 的 问 题 , 提 出 预 防 和 应 采 取 的 措 施 。 2.上 级 医
11、 师 及 领 导 对 手 术 的 意 见 。 并 向 家 属 说 明 手 术 中 可 能 出 现 的 问 题 和 意 外 。 3.记录家 属 对 手 术 的 态 度 。 4.所 有 发 言 者 , 其 姓 名 前 空 两 个 字 , 发 言 内 容 接 姓 名 之 后 空 一 个 字 书 写 , 不 另 起 一 行 。 5.主 持 者 根 据 讨 论 结 果 , 做 出 小 结 并 决 定 是 否 手 术 及 术 者 人 选 。,骨科病历需特殊记录的要点手术,(三)手术记录 内 容 包 括:1. 一 般 项 目 患 者 姓 名 、 性 别 、 科 别 、 病 房 、 床 位 号 、 住 院 病
12、 历 号 或 病 案 号 2 . 手 术 日 期 及 时 间 3. 手 术 前 诊 断 4. 手 术 名 称 5 . 手 术 后 诊 断 6 . 参 加 手 术 的 医 务 人 员 7 . 麻 醉 方 法 和 麻 醉 人 员 8 . 麻 醉 前 用 药 及 术 中 用 药,骨科病历需特殊记录的要点手术,(三)手术记录 9 . 手 术 过 程 内容包括 :病 人 体 位 、 皮 肤 消 毒 及 铺 巾 方 法 ;手 术 切 口 、 显 露 方 法;探 查 过 程 和 发 现 , 决 定 继 续 手 术 的 依 据 ;手 术 的 主 要 步 骤 ;所 用 缝 线 的 种 类 、 号 数, 缝 合
13、方 式 ;引 流 材 料 及 其 放 置 位 置 和 数 目 , 吸 出 物 或 取 出 物 名 称 、 性 质 和 数 ;曾 送 何 种 标 本 检 验, 培 养 或 病 理 检 查 ;术 中 及 手 术 结 束 时 病 人 的 情 况 和 麻 醉 效 果 ;术中及术后患者出 血 量 及 输 血 量 , 输 液 内 容 及 数 量 等 。1 0 . 术 中 如 遇 意 外 ,应 详 细 记 录 其 抢 救 措 施 及 过 程 。,骨科病历需特殊记录的要点手术,(四)术后记录 要求 参 加 手 术 的 医 师 在 患 者 术 后 即 时 完 成 。内 容 包 括:1. 手 术 时 间 ;2.术
14、 中 诊 断 ;3. 麻 醉 方 式 、 手 术 方 式 、 手 术 简 要 经 过 ;4.术 后 处 理 措 施 ;5.术后 应 当 特 别 注 意 观 察 的 事 项 等 ;,骨科病历书写中易见的失误,1.采集病史时的失误(一)猜测诱导式的询问例如:医生问病人或家属“当时情况是不是这样.“(二)简单肤浅不深入例如:忽视重要细节:在所受暴力较轻微的情况下发生骨折,应仔细询问病史,做全面的辅助检查,可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。(三)未调查曾接受何种治疗 例如:开放性骨折是否用过破伤风抗毒素、抗生素,外露骨折端有否回纳,神经血管有否损伤和手术治疗,有否用过止血带等。,骨科病历书写中易见的失误
15、,2.诊断思维或诊断心理失误(一)主观型思维 主观型思维的突出特点是脱离实际,对复杂的临床症状和体征总以自认为正确的理由判断,结果导致诊断上的失误。 例如:骨盆骨折,由X线分析仅仅是骨折和脱位,但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。(二)片面型思维 片面思维是对事物缺乏全面分析的思维方法,对疾病的诊断以偏概全,如瞎子摸象,将局部认为整体。 例如:胫骨髁骨折,应研究其受伤暴力的性质和程度,检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤,动脉有否损伤,股骨有否骨折,髋关节有否脱位,并排除全身其它部位有否多发伤。,骨科病历书写中易见的失误,2.诊断思维或诊断心理失误 (三)经验型思维 经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊断疾病,但随着时代进步,某些过去曾是正确的经验,现在不一定是完全正确的。(四)从众心理和求全心理 从众心理是在诊断疾病时不发挥主观能动性,人云亦云,随大流。应自己独立思考,大胆怀疑、仔细求证。(五)认为诊断开始就表示诊断结束 治疗的开始,并不意味着诊断的结束,相反,是诊断正被验证、探索、修正和补充的过程。 治疗中,要善于发现曾被掩盖了的症状和体征,及时修正、补充诊断。,