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1、传染性非典型肺炎,主讲 张友谊,传染性！ “非典型肺炎” 病原体？WHO认为：冠状病毒亚型变种引起。,Severe Acute Respiratory Syndrome（SARS）WHO于2003年2月将本次发生的非典型肺炎定名为“SARS”（严重急性呼吸综合征）。,SARS病毒的抵抗力较强，对热敏感 不耐酸和氯，对乙醚、乙醇等脂溶剂敏感。,流行特点,传染源：患者是主要传染源，尤其是急性期患者传染性强。个别患者可造成数十甚至成百人感染，被称之为“超级传播者（super-spreader）。潜伏期患者传染性低或无传染性，康复患者无传染性。本病未发现慢性患者。从果子狸、貉等野生动物体内可分离出与人
2、SARS病毒基因序列高度同源的冠状病毒，提示这些动物有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的传染源，但有待证实。,流行特点,传播途径：短距离的飞沫传播是本病的主要传播途径。当患者咳嗽、打喷嚏或大声讲话时，SARS病毒以气溶胶颗粒的形式喷出后被易感者吸入而感染。接触患者的体液或分泌物亦可导致感染。SARS亦可通过实验室传播。 易感人群：人群普遍易感。发病者以青壮年居多。患者家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。患病后可获得较持久免疫力。,流行特征： 传染性非典型肺炎于2002年11月中旬首先在广东省出现，随后蔓延到山西、北京、内蒙古、天津、河北、香港、台湾等26个省、直辖市、自治区、特别行政区。
3、2003年初迅速波及越南、加拿大、新加坡等30多个国家和地区。本次流行全球累计感染8千多人，死亡900余人。,该次流行发生于冬末春初。有明显的家庭和医院聚集发病现象，医务人员发病约占20。社区发病以散发为主，偶见点状暴发流行。主要流行于人口密度集中的大都市，农村地区甚少发病。其后在新加坡，我国北京、台湾出现实验室感染病例，2004年初广东省出现零星散发病例。SARS具有传染性强、群体发病、病死率较高等特点。,流行特征：,流行特征：,该病流行对人民健康构成严重威胁，对社会、经济带来巨大冲击。我国将其列入法定传染病管理范畴，列为乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行。,【临床表现】
4、一. 潜伏期：114天，平均5天。二. 常见症状与体征：（一）发热及全身症状 体温38，弛张热、伴畏寒。 头痛、关节酸痛，全身酸痛，乏力。（二）呼吸系统症状体征（3 4W） 咳嗽，咳痰、胸痛、气促。 肺实变体征 ，可有湿罗音。 胸腔积液。,（三）其他系统症状 腹泻、心悸。 心、肝、肾功能损害。 （四）并发症 急性期：纵隔气肿、气胸、肺气囊肿、细菌/真菌感染、休克，心律紊乱、心功不全，肝、肾损害，骨髓抑制、DIC、消化道出血。 恢复期：纵隔气肿、气胸、肺纤维化。,三. 临床特点1. 传染性2. 特征性的临床经过 起病急 发热，全身不适 咳嗽，血丝痰 呼吸困难3. 血WBC计数不高或降低4. 肺部
5、X线检查示： 片状、斑片状，阴影 网状样改变5. 抗菌药物治疗无效,四. 严重病例的临床表现：严重的SARS患者通常表现为持续的高热、呼吸困难明显、胸片肺部浸润影发展迅速。部分病人发展为急性呼吸窘迫综合征。也有部分患者合并有多器官功能损害。,【诊断与鉴别诊断】一. 诊断传染性非典型肺炎的临床诊断标准：1.流行病学史 有密切接触史或有明确传染他人的证据。 发病前2周到过或居住于有传染性非典型肺炎病人并继发感染的区域。,2. 症状与体征 起病急，发热（T38），偶有畏寒。 可伴头痛、关节、肌肉酸痛、乏力、腹泻。 咳嗽：干咳、少痰，偶有血丝痰。 胸闷，呼吸加速，气促或明显呼吸窘迫。 肺部体征不明显，
6、部分病人可闻少许干、湿罗音或有肺实变体征。 注意：少数无发热，尤其有近期手术史/基础疾病病人。,3. 实验室检查血象白细胞计数不升高或降低，淋巴细胞计数减少。4. 胸部X线检查胸部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，少数人进展迅速，呈大片阴影。 常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢。 肺部阴影与症状体征不一致。5. 抗菌素治疗无明显效果,疑似诊断标准：（符合上述条件）1+2+3或2+3+4 临床诊断标准：1.1+2+4及以上， 或1.2+2+4+5或1.2+2+3+4 医学观察诊断标准：1.2+2+3,鉴别诊断,“非典”与一般感冒有什么区别 一般感冒病症包括发烧、咳嗽、头痛，可在数
7、日后转好，并且一般没有肺炎迹象。 非典型肺炎主要临床表现有发热、头痛和身体酸痛、乏力、干咳、少痰，部分病人有气促等呼吸困难症状，少数进展为呼吸窘迫综合征，早期白细胞数正常或降低，肺部影像学显示肺炎改变,大叶型肺炎（典型肺炎）常见症状：发烧、畏寒、 咳嗽带痰、胸痛 检验：白血球上升，通常可在痰中找到致病菌，胸部光呈大叶型肺炎。 常见病原体：肺炎双球菌、嗜血桿菌、克雷氏菌、部分厌氧菌及革兰氏阴性菌,间质浸润型肺炎（非典型肺炎）,常见症状：上呼吸道感染症状、干咳、头痛、肌肉痛、发烧、胸痛及畏寒。 检验：白血球微幅上升、痰中通常找不到致病菌，胸部光呈间质性浸润。 常见病原体：肺征浆菌、退伍军人症、滤过
8、性病毒等。,真菌性肺炎 长期大量使用广谱抗生素 免疫缺陷 临床表现：发热，咳嗽，咯血，胸痛，气紧等。 痰、分泌物、胸积液、血液等涂片、培养及组织病理学检查找到真菌孢子及（或）菌丝。 皮肤敏感试验，血清学检查，动物接种。 X线诊断。 抗真菌治疗。,艾滋病合并肺部感染 有性乱交、静脉药瘾、输血制品史 不明原因发热，消瘦 慢性咳嗽或腹泻1m 全身淋巴结肿大 反复带状疱疹或慢性播散性单纯疱疹感染口咽念珠菌感染 机会性感染和机会性肿瘤卡氏肺孢子虫肺炎、脑弓形虫病、卡氏肉瘤 抗HIV（+）,浸润性肺结核 有结核病接触史。 全身结核中毒症状：发热，盗汗，乏力，纳差，消瘦。呼吸道症状：咳嗽，咳痰，胸痛，咯血。
9、 可无体征。 结核菌素试验强阳性。 X线表现。 痰涂片结核杆菌检查。 纤支镜检查和活组织检查。,流行性出血热 流行性出血热病毒（EHFV）引起的传染病 发热、休克 毛细血管损害（充血，出血） 肾功能损害：蛋白尿，管型尿 “三红三痛” ，“五期经过” 眼红、面红、上胸红头痛、腰痛、眼眶痛发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期 血WBC，异型淋巴细胞流行性出血热抗体（+）,肺部肿瘤 病史：吸烟，接触致癌物的职业史。 原发肿瘤引起症状：咳嗽，咯血，胸痛，发热，气促，消瘦，乏力等。 肿瘤压迫症状：吞咽困难，声嘶，Horner综合征。肿瘤转移症状：淋巴结、肝、脑。肺外表现（副癌综合征） 早期无阳性
10、体征。肿瘤较大时可有气管移位，叩浊音，语颤/，罗音。 X线、CT检查。 痰细胞学检查。 纤支镜，活组织检查。,肺水肿 呼吸困难、咳嗽、咳白痰/粉红色泡沫痰、紫绀等。双肺有弥漫性湿罗音。 X线表现心影扩大，双肺出现蝶状或片状模糊阴影。 有心、肝、肾等原发疾病。,非感染性间质性疾病 吸入粉尘、有害气体等所致疾病：矽肺，石棉肺等。 心血管疾病：急性肺水肿，休克肺，继发性肺含铁血黄素沉着症。 过敏性：吕弗勒综合征，哮喘。 肿瘤性：白血病，淋巴瘤。 气道疾病：慢支及肺气肿伴纤维性变，急性细支气管炎。 药物性：马利兰，呋喃妥因。 创伤性：放射性肺炎。 病因未明：特发性肺纤维化，肺泡蛋白沉着症，结节病，肺泡
11、微石症等。,肺不张指一侧、一叶、一段肺内气体和体积缩小。多见于结核、肿瘤、异物。 胸闷，气紧，干咳，紫绀等。 大型不张体征：胸廓平陷，肋间隙变小，呼吸运动，叩浊音，呼吸音，心脏移向患侧。 X线检查。 纤支镜检查。,肺栓塞 诱发因素：长期卧床，手术后，下肢外伤、骨折等。 突发呼吸困难（8490%），胸痛（88%），咳嗽（50%），咯血（30%），烦躁、冷汗、晕厥（13%）。 体征：发热，紫绀，呼吸增快，颈V怒张，血压。 肺部可闻干湿罗音、胸膜摩擦音，心动过速，心律不齐等。 辅助检查：WBC,ESR,LDH，CPK，胸部X线，心电图，放射性核素肺扫描，肺血管造影。,【治疗】一. 监测病情变化 症状
12、 T、P、R、SaO2、动脉血气分析、血象、胸片 心、肝、肾功能二. 一般性治疗卧床休息，避免劳累，用力。,三. 对症治疗1. 发热38.5，可用解热镇痛药 （儿童 忌用阿司匹林）高热：冰敷，酒精擦浴2. 咳嗽剧烈镇咳咏痰祛痰药3. 心、肝、肾功能损害4. 营养支持、水电解质平衡,四. 吸O2PaO270mmHgSaO2 93五. 糖皮质激素的应用指征： 严重中毒症状，高热3d 48h内肺部阴影进展 50 急性肺损伤（ALI）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）用法：甲基强的松龙80320mg/d注意：不良反应。,六. 预防和治疗继发细菌感染喹诺酮类、头孢菌素类、大环内酯类七. 抗病毒治疗利巴韦林
13、400mg iv q 8h1014d干扰素 300万u qd 5 10d八.免疫增强剂胸腺肽、免疫球蛋白、转移因子,九. 中医中药：不同的病期辩证施治十. 重症病例要监护。 十一. 使用无创正压通气首选鼻罩CPAP的方法，常用压力4 10cmH2O。使用无创正压通气标准：（1）呼吸次数30次/min；（2）吸氧35升/min条件下，SaO293 %;（3）有明显胸闷和呼吸困难。,十二. 严重的呼吸困难和低氧血症 吸氧5升/min条件下SaO290 %或氧合指数200mmHg,经过应用无创正压通气后无改善，或不能耐受无创正压通气治疗者，应该及时进行有创正压通气治疗。 十三. 危重病人的处理和治疗
14、：出现休克或MODS，应及时作相应处理。,十四. 其他：*ARDS时应用前列腺素E1 （prostaglandin E1）*病人恢复期血浆（convalescent patient plasma）;*抗SARS马血清;*大剂量丙种球蛋白等。,十五. 双重感染的预防：1.合理使用肾上腺皮质激素：（1）不应过早用激素。（2）不应盲目用大量，要根据病情选（3）病情好转（缺氧改善，肺部阴影开始吸收）应逐渐减量，总疗程不超过3w。2.合理使用抗生素。3. 双重感染可预防性用药，如服用氟康唑预防霉菌感染。,【出院参考标准】同时具备下列3个条件一. 体温正常7d以上二. 呼吸系统症状明显改善三. X线胸片明
15、显吸收,预防,预防原则： 早发现、早报告、早隔离、早治疗，采取以控制管理传染源为主的综合性措施。,（一）隔离管理传染源1.对密切接触者隔离观察期限为14日2.及时、如实报告疫情。3.对疫点、收治病人或疑似病人的病区要进行严格隔离和消毒。 （二）切断传播途径,（三）保护易感人群机体免疫力低下的老人、妇女、儿童及与病人密切接触的人员和医护人员为较易被传染的人群。,1.大力开展群众性卫生运动，加强健康教育 2.做好个人防护 保持办公室和居所的空气畅通，经常打开窗户，使空气流通。勤打扫环境卫生，勤晒衣服和被褥等。保持空调设备的良好性能，并经常清洗隔尘网。 经常进行户外活动，呼吸新鲜空气，增强体质 结合
16、自身情况，可适当服用一些抗病毒和预防流行性感冒类药物 尽量不到医院探视高烧不退或肺炎病人，如果一定要探视时必须戴医用口罩，出现症状要及时就医。,避免前往空气流通不畅、人口密集的公共场所。勤洗手 但不建议用消毒液，普通洗手液即可。消毒液会损伤手部本来有防御能力的保护层，适得其反。家里的毛巾要分开使用,问答题 1. 试述SARS的流行病学特点。 2. 试述SARS的诊断依据。 3. 试述SARS患者的治疗原则。,1. 在血清中能检出SARS冠状病毒特异性IgM抗体的时间是： 起病后3周内 B. 起病后12周内 C. 起病后6月内 D. 起病后9月内 E. 起病后12月内 2.我国将SARS列入法定传染病管理范畴，属于： 甲类传染病 B. 乙类传染病 C. 丙类传染病 D. 乙类传染病，但其预防、控制措施采取甲类传染病的方法执行 E. 丙类传染病，但其预防、控制措施采取乙类传染病的方法执行,
