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1、缺血性脑血管病的 外科治疗,秦皇岛市第二医院神经外科 赵爱军,一、脑组织代谢 二、脑组织血供 三、缺血性脑血管病的概述 四、缺血性脑血管病的诊断 五、缺血性脑血管病的外科治疗,一、脑组织代谢,脑重量：体重2% 脑血流量：心输出量的15% 脑耗氧量：全身的23% 缺血、缺氧直接损伤中枢神经系统,二、脑组织血供,脑组织由四条大动脉供血 颈内动脉系统：左右两条颈内动脉供应大脑80%-90%的血液 椎基底动脉系统：左右两条椎动脉汇合成基地动脉，供应大脑10%-20%的血液,颈内动脉系,椎基底动脉系,颈外动脉,Willis环,颈内动脉,ICA颅外段,ICA颅内段及其分支,椎-基底动脉系统,三、脑血管病概
2、述,人类死亡最常见的三种病因 一、心血管疾病 二、脑血管疾病 三、癌肿脑血管病占死亡病因的第二位，并且其致残率最高，致残率占脑血管病的2/3。对社会和家庭造成了极大的危害,2005年神经病学分会资料 脑血管病患者：700万 当年死于脑血管病：150万 预计2020年：增加一倍,一、缺血性脑血管疾病 75%-85%1、短暂性脑缺血发作（TIA） 2、脑梗死未治疗的TIA约1/3最终发生脑梗死二、出血性脑血管疾病1、脑出血10%-15%2、自发性蛛网膜下腔出血 5%-9%,TIA是指脑动脉一过性供血不足而引起的短暂发作的局灶性脑功能障碍，即尚未发生脑梗死的一过性脑缺血。一过性黑蒙是其中最常见的表现
3、之一。其他常见的症状依次为：偏瘫、失语、头痛、精神症状、偏身感觉减退或异常、意识障碍、单瘫或轻偏瘫、视力障碍、单肢感觉异常、抽搐、眩晕，站立不稳等。上述表现一般持续数秒至数十分钟， 24小时内完全恢复，常反复发作，每次发作的神经症状和体征基本相同，不留神经功能缺损体征。 脑梗死患者根据梗死的部位不同临床表现多样，有持久性神经障碍，如不可恢复的偏瘫、失语、精神症状、偏身感觉减退或异常、意识障碍、视力障碍等。,1、颈内动脉闭塞：,颈内动脉闭塞可以没有症状。有症状的闭塞可以引起类似于大脑中动脉闭塞的表现如病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。颈内动脉闭塞占缺血性脑血管病的1/
4、5。,2、大脑中动脉闭塞：,大脑中动脉是缺血性脑血管病最常见血管，临床征象取决于累及的部位。大脑中动脉主干闭塞：临床表现是引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球侧动脉主干闭塞可有失语、失写、失读。如梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。大脑中动脉深支或豆纹动脉闭塞：可引起病灶对侧偏瘫，一般无感觉障碍或同向偏盲，优势半球受损，可有失语。大脑中动脉各皮质支闭塞：可引起病灶对侧偏瘫，以面部及上肢为重，优势半球可引起运动性失语、感觉性失语、失读、失写、失用，非优势半球可引起对侧偏侧忽略症等体象障碍。,3、大脑前动脉闭塞：,大脑前动脉闭塞并不多见，一侧大脑前动脉近端闭塞
5、时，如前交通动脉循环良好，可无症状。前交通动脉后闭塞时可有：皮质支闭塞：产生病灶对侧下肢的感觉及运动障碍，伴有尿潴留。深穿支闭塞：可致病灶对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，亦可发生情感淡漠、欣快等精神障碍及强握反射。,4、大脑后动脉闭塞：,大脑后动脉闭塞引起对侧视野同向偏盲皮质支闭塞：主要为视觉通路缺血引起的视觉障碍，病灶对侧同向偏盲或上象限盲。深穿支闭塞：出现典型的丘脑综合征，病灶对侧半身感觉减退伴丘脑性疼痛，对侧肢体舞蹈样徐动症等。此外，在中脑水平的大脑后动脉闭塞可引起的视觉障碍，包括垂直凝视麻痹、动眼神经麻痹、核间型眼肌麻痹和垂直眼球分离。当大脑后动脉闭塞累及优势半球枕叶皮质时，患者表现
6、为命名性失语。,5、基底动脉闭塞：,由于基底动脉主要供应脑干、小脑、枕叶等的血液，所以该动脉发生闭塞的临床症状较复杂。 常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍、肢体共济失调。 若基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等，严重者可迅速昏迷、中枢性高热、去脑强直、消化道出血，甚至死亡。,6、小脑后下动脉闭塞：,小脑后下动脉主要供应延髓背外侧血液，当闭塞时可引起延髓外侧部综合征(Wallenberg综合征)，表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失，同侧霍纳(Horner)征，吞咽困难，声音嘶哑
7、，同侧肢体共济失调，对侧面部以下痛、温觉缺失。,四、缺血性脑血管病的诊断,根据症状、体征及头颅CT、MRI等常规检查基本可以诊断缺血性脑血管病。 为了进一步明确脑血管狭窄情况，应行颈部血管超声、多普勒TCD、脑CTA、MRA、及血管造影DSA等检查。,颈部血管超声报告,、颈部血管B超可发现颈部大动脉狭窄，心脏B超可查到心源性栓子。应作为 TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。 但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。,经颅多普勒TCD,经颅多普勒TCD是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、 判断侧支循环情况、进行栓子监测、在
8、血管造影前评估脑血液循环的状况。,CTA示血管狭窄,CTA可见左侧大脑中、前动脉起始段动脉狭窄,CTA示血管狭窄,CTA可见基底动脉狭窄,MRA示血管狭窄,MRA示右侧大脑中动脉狭窄,MRA 示血管狭窄,MRA示左侧椎动脉狭窄,DSA示脑血管狭窄,脑血管造影DSA为有创检查，可显示颅内外动脉狭窄的部位、程度， 是评估颅内外动脉血管病 变最准确的诊断手段（金标准）,五、缺血性脑血管病的外科治疗,一旦确定为缺血性脑血管病，首先进行系统的内科保守治疗。内科保守治疗效果不佳，仍频繁TIA 发作、脑梗死病情加重，应该考虑外科手术治疗。,1、 颈动脉内膜切除术(CEA)：,多数神经内、外科医生认识到缺血性
9、脑卒中起病在颅内，祸根在颈部。因此，颈动脉内膜切除术为普遍被接受的手术方法。大约80%的TIA的患者发病与颈动脉颅外段的狭窄有关，为了预防继发的脑卒中发生，对于有颈动脉颅外段的狭窄患者应当采取CEA。近来多项研究表明亚裔人群颈动脉颅外段的狭窄的发生率也逐年升高，对此类的TIA 的患者尽早施行CEA，这将起到预防缺血性脑卒中发生的作用。,颈动脉内切除术的适应征：,1频繁TIA伴有单侧颈动脉颅外段狭窄，颈总动脉分叉或颈内动脉近端内径2mm或狭窄50%或伴有溃疡形成，应尽快手术； 2 TIA伴有双侧颈动脉颅外段狭窄，选择狭窄较严重一侧先手术；双侧狭窄程度相近时，选择症状严重一侧先手术。必要时3-4周
10、后可行对侧手术； 3 椎-基底动脉系统TIA伴有单侧颈动脉狭窄，经狭窄动脉造影能使椎-基底动脉系统明显显影时，应考虑手术治疗；,镜下切开颈内动脉起始部,内膜剥脱后缝合血管,剥除的内膜,颈内动脉内膜剥脱术前DSA、术后CTA,2、颅内外血管旁路移植术或称为血管搭桥手术（EC-IC）：,曾经风靡一时，术式多样，包括有颞浅动脉-大脑中动脉吻合术，枕动脉与大脑后动脉皮质分支或与小脑后下动脉吻合等。搭桥手术在缺血发生后的适当时间内实施，主要适用于大的脑供血动脉狭窄、闭塞，且侧支循环不充分，血流动力学因素导致的脑缺血患者。,ECIC手术适应证：,(1)大的脑供血动脉狭窄、闭塞，且侧支循环不充分，血流动力学
11、因素导致脑缺血。 (2)颈内动脉系统血管狭窄形成的小血栓和溃疡斑块脱落，造成患者反复TIA和轻度神经功能障碍，但无严重的偏瘫和失语等。 (3)腔隙性脑梗死，无大面积脑梗死，通过其他检查可见与临床症状相应区域的脑血流明显降低。,ECIC手术适应证：,(4)烟雾病患者，应行一侧或双侧旁路移植术。 (5)内科治疗无效，临床表现与影像学一致，检查证实脑血管代偿能力低下。 (6) 内科治疗无效，无法施行CEA或介入治疗的缺血性脑血管病患者。,术前经多普勒标记颞浅动脉走行,搭桥手术体位,镜下分离颞浅动脉,分离颞浅动脉顶枕支、罂粟碱纱布包裹,切开肌肉显露颅骨,处理大脑中动脉分支,颞浅动脉和大脑中动脉分支准备
12、吻合,10个0丝线吻合颞浅动脉与大脑中动脉分支,搭桥术后复查DSA,3、血管介入治疗即支架术：,相对于外科治疗而言，缺血性脑血管病血管内介入治疗的历史较短。于1986年正式应用于临床，随着介入材料的改进，造影设备的更新，介入技术已经迅速发展起来了。目前，许多市级和部分县级医院已经开展脑血管介入治疗。 脑血管介入治疗包括颅外段颈动脉狭窄支架成形术（CAS）和颅内段血管支架成形术,颅外段颈动脉狭窄病人支架术适应症,(1)血管狭窄70； (2)病变表面光滑，无溃疡、血栓或明显钙化； (3)狭窄较局限并呈环形； (4)复发性颈动脉狭窄； (5)年迈体弱，不能承受或拒绝CEA手术,颅内血管狭窄的适应症,
13、颅内血管介入治疗的适应症尚不确定。 颅内动脉细小迂曲，管壁内弹力层和肌层较薄，周围无软组织支撑，且有较多分支，操作难度和风险较大。国内北京、上海、天津等多家医院在颅内血管介入治疗方面已取得初步经验。,颈内动脉狭窄支架术前后,基底动脉狭窄术前、后,手术前,手术后,左侧椎动脉狭窄术前、后,手术后,手术前,缺血性脑血管病介入治疗的主要优势在于：侵袭性较小，可重复进行，能同时处理多处病变，因而特别适用于不能耐受或拒绝手术、手术后狭窄复发、多支血管受累及病变部位手术无法抵达者。,4、去骨瓣减压术,大面积脑梗死的病死率和致残率均较高，多由大脑中动脉闭塞所致，占缺血性卒中的1015。大面积脑梗死一旦形成，多
14、表现为病情进行性加重，大部分患者常规内科治疗无效，需行去骨瓣减压术。作为一种备选治疗方案，其目的在于降低升高的颅内压，防止梗死扩大以及系统并发症。,CT示左侧大脑大面积梗死,大面积脑梗死去骨瓣减压术,去骨瓣减压术机理,由于增加颅腔容积使ICP下降，脑灌注压增加，并且可能通过软脑膜侧支血管的逆行灌注增加半暗带血流量，保护缺血半暗带尚未死亡的细胞，缩小脑梗死体积，从而改善病情。 就目前的研究来看，建议在有手术指征的前提下，尽早手术。,5、其他手术,除以上几种主要的神经外科手术外，临床上已开展的还有大脑中动脉血栓摘除术、椎动脉减压术、椎动脉内膜切除术、基底动脉扩张血管成形术等。,总结,综上所述，经几十年的发展，外科手术以及血管介入治疗已经成为缺血性脑卒中治疗不可或缺的组成部分，随着各种手术方法的不断改进和新技术在神经外科领域的应用，降低缺血性脑血管病的死亡率，减少致残患者，减轻家庭及社会的负担，缺血性脑血管病的治疗会更加有效。,谢谢！,
