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1、泌尿外科 朱英飞,BPH患者的教学查房,病 史 汇 报,患者葛孙XX，男，63岁,排尿困难2年余，伴有排尿迟缓，射程缩短，排尿无力，分叉，尿后滴沥不成线，于2014-10-15拟“前列腺增生”收住入院。入院时生命体征：T 36.7 P 74次/分 R 17次/分 BP 130/70mmHg。入院时患者情绪稳定，ADL评定一级，检：膀胱无充盈，阴囊大小正常。肛检：前列腺二度增生，中央沟浅，质地中等。表面无明显节结扪及，无压痛。入院后完善各项常规检查，于2014-10-16在腰麻下行“经尿道前列腺电切术”。于11：45返回病房，双下肢活动、感觉功能未恢复，,病 史 汇 报,术后带回留置导尿管（三腔
2、），予膀胱持续冲洗，冲洗出液体无明显血性，右颈内静脉置管在位，固定妥，输液通畅，术后医嘱予一级护理、禁食、心电监护、吸氧3升/分，去枕平卧12小时及抗炎、护胃、止血、补液等治疗。患者血压、脉搏平稳，16：00停心电监护，双下肢活动、感觉功能恢复好。术后第二天肛门排气，改进半流质后无不适。保持膀胱冲洗通畅，无明显膀胱痉挛发生，,查房教案,时间：2014、1、31 主查职称：朱英飞（主管护师） 内容：前列腺电切术的护理 学时数：1.5 查房目标：通过本次查房，参加的实习生掌握前列腺电切术前后的护理，重点掌握膀胱冲洗的护理。 重点分析：（1）前列腺切除术后的主要护理诊断及护理措施（2）前列腺切除术后
3、膀胱冲洗的护理（3）如何预防和减轻膀胱痉挛的发生（4）前列腺切除术后并发症的观察拟提问题：(1）如何做好膀胱冲洗的护理？( 2）如何观察膀胱痉挛的症状，如何预防和减轻症状?(3)TUPS的临床表现及应急处理措施？（4）对于TUP-P术后病人如何做好健康宣教？通过本次查房，使全体学生进一步认识了前列腺增生症的病因、病理及临床表现、诊断及治疗方法。掌握了TUP-P术后膀胱冲洗的护理，膀胱痉挛症状的观察和预防、处理措施，了解了TUP-P术后并发症的观察和应急处理措施,特别是提高了实习学生及带教老师的综合素质，提高教学质量。,重约20克,膀胱下面,包绕着连接膀胱的近端尿道。,什么是前列腺?,定 义,前
4、列腺增生症是老年男性常见疾病。从病理讲细胞增多是增生，细胞增大为肥大， 前列腺增生是细胞良性增多， 不是肥大，所以称为前列腺增生。一般男性35岁以上均有不同程度的增生，50岁以后出现临床症状， 称前列腺增生症。,病 因,前列腺增生必备条件是高龄和有功能的睾丸。 有以下几种学说：双氢睾酮学说、雄-雌激素协同学说、胚胎再唤醒学说、干细胞学说、间质-上皮相互作用学说。其中双氢睾酮的作用最受重视，各种抗雄激素疗法以此为理论基础。,尿道伸长,变窄,阻力增大,机械性梗阻,前列腺内受体增加,活性增加,平滑肌紧张,前列腺张力增大,下一页,前列腺增生,动力性梗阻,病理,上页,膀胱结构和功能改变,尿道阻力增加,膀
5、胱下尿路梗阻的症状和体征,排尿迟缓 尿线细、无力 排尿费力 尿终滴沥,急、慢性尿潴留 充盈性尿失禁 输尿管返流,肾积水 肾功能受损,继发尿路感染和结石,前列腺增生的临床表现,1、尿频尿急：早期症状最突出的是尿频尿急，以夜间最突出。发生尿频的原因系由于膀胱颈部充血，残余尿中轻度感染，刺激膀胱口部所致。尿急多由膀胱炎症引起。 2、进行性排尿困难：开始表现为排尿等待及排尿无力，继而尿流变细、中断，甚至出现尿潴留。 3、尿失禁：常为晚期症状，最易发生在患者入睡时，由于盆底肌肉松弛而出现尿失禁。增大的腺体一方面造成排尿困难，但另一方干扰了膀胱口括约机制，也可以发生尿失禁。,前列腺增生的临床表现,4、血尿
6、：主要由膀胱炎症及合并结石时出现。常为镜下血尿，如果为腺体表面的血管扩张破裂时可引起肉眼血尿。出血量大，而发生尿道内血块堵塞致急性尿潴留。 5、急性尿潴留：前列腺增生症中60%的病例可出现。在受寒、运动剧烈、饮酒或食入刺激性强的食物后未能及时排尿，引起肥大的腺体及膀胱颈部充血、水肿而产生尿潴留。,急性尿潴留！,良性前列腺增生症的并发症,尿液堵在膀胱内不能排出 需急诊插导尿管,泌尿道感染,由于排尿困难，梗阻后残余尿增多，而这些残余尿为细菌生长提供了良好的条件。症状可表现为尿频、尿急、即排尿困难加重，并伴有尿痛。常见的感染有前列腺炎、膀胱炎、附睾炎及肾盂肾炎。,膀胱结石,BPH引起下尿路梗阻，导致
7、尿潴留，尿液中的小晶体及其它小颗粒都会在膀胱内积聚而逐渐形成结石。 膀胱残余尿易继发感染，更促进结石形成。,憩室,BPH引起长期的排尿困难使膀胱逼尿肌增厚，长期梗阻得不到解除，膀胱内压力持续增高，就会逐渐形成憩室。,充溢性尿失禁,下尿路梗阻，膀胱内压力逐渐增高，一定时候尿液就会不由自主地从尿道口流出。,疝气,BPH引起排尿困难而使排尿时腹腔内压力增高，从而引起老年男性腹股沟斜疝和直疝,肾功能不全,BPH最为严重的并发症之一。 由于BPH造成的膀胱内压力增高，导致输尿管和肾脏积水，并最终导致慢性肾功能不全。,辅助检查,1、B超检查：可测量前列腺体积、内部组织结构是否突入膀胱。经直肠超声检查更为精
8、确，经腹壁超声可测量残余尿量。2、尿动力学检查3、血清前列腺特异性抗原（PSA）测定,检查前列腺增生是否已造成尿流受阻尿流率：是指单位时间内尿液通过尿道被驱逐出体外的体积，单位以毫升/秒。即单位时间内在膀胱压力下所排出的尿量。最大尿流率15ml/s，说明排尿不畅。10ml/s则梗阻严重，必须治疗。,尿动力学检查,前列腺增大，表面光滑、质韧、有弹性，中间沟消失或隆起,直肠指检,药物治疗,是首先的治疗方法,治疗良性前列腺增生症的药物有三大类:1. 5还原酶抑制剂2. 阻滞剂3. 植物药,保列治针对病因的药物，通过治本而治标。通过缩小肥大的前列腺，从而缓解症状，减轻尿流梗阻，长期服用可以减少发生急性
9、尿潴留的发生率，减少手术的危险性。,如保列治,5还原酶抑制剂,阻滞剂的作用是松弛尿道，改善排尿障碍的症状 阻滞剂对改善症状效果良好，起效比较快 但是不能缩小前列腺体积，也不能减少发生急性尿潴留及手术的危险性,阻滞剂 如坦索罗辛,手 术 治 疗,对于前列腺增生症，残余尿经常超过60 ml或发生尿潴留及感染的病人，外科手术仍是重要的有效的方法。主要的手术方法主要有以下几种： (1)经尿道前列腺电切术(TURP)，适用于腺体重量在60g不愿行开放性手术或有严重合并症而不耐受开放性手术者。 是目前是外科治疗前列腺增生的金标准。(2)耻骨上经膀胱前列腺摘除术，适用于膀胱有合并症者。 (3)耻骨后前列腺切
10、除术，适用于单纯性前列腺增生腺体体和较大者。 (4)耻骨后尿道外前列腺切除术(即Madigan手术)，可较好地保持尿道的完整性。,手 术 治 疗,(5)经会阴前列腺切除术，适合于合并有较严重心肺疾患的患者。 (6)对于不耐受开放性手术者，还可施行单纯性膀胱造瘘术。,开放手术 经尿道前列腺切除术,TURP,随着泌尿外科腔镜技术的发展和临床经验的成熟，经尿道前列腺电切术(TURP) 被认为是外科治疗BPH 的“金标准”。TURP具有创伤小、出血少、痛苦轻、恢复快等优点。,经尿道前列腺电切综合征,电切综合征(TURS) 是TURP 术中最严重的并发症，不及时识别和迅速处理可危及患者生命。,TURS
11、的临床表现,1) 血容量增加：早期血压升高、中心静脉压(CVP) 升高及心率加快，继而出现血压下降，常伴有心动过缓。(2) 肺水肿：出现呼吸困难、呼吸急促、喘息和紫绀缺氧等表现。(3) 脑水肿：表现头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、视力模糊、意识障碍、呼吸表浅等。(4) 肾水肿：可引起少尿或无尿。,TURS的原因,产生TURS 最根本原因是机体对冲洗液的吸收。 冲洗液进入体内有两条途径： (1) 经血管内途径吸收，即直接通过被切开的前列腺而吸收。 (2) 经血管外途径吸收，即在前列腺包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收，或经切除前列腺组织的包膜层吸收。 影响冲洗液吸收的因素：
12、 主要包括冲洗液的灌注压力、手术时间、切除组织的量、被切 开静脉的数量和大小、解剖变异、手术技术等。,TURS 的对应措施,(1) 暂停手术，禁止冲洗液的释入。 (2) 静脉注射利尿剂，速尿40 mg，数小时后可重复使用。 (3) 纠正低钠血症，静脉滴注3%5% 氯化钠液250500 ml，视情况可应用血浆或白蛋白提高血浆胶体渗透压，同时应密切监测心脏及肺部情况，防止肺水肿及心力衰竭的发生。 (4) 抗心衰，可酌情使用洋地黄类药物。 (5) 面罩加压吸氧，改善肺水肿及缺氧状态。 (6) 预防性使用对肾功能无明显损害的抗生素，预防感染。 (7) 如为预防TURS 的发生而较大量应用利尿剂，可能出
13、现血容 量不足导致低血压，应注意监测生命体征及血压，以便及时处理。,膀胱痉挛,膀胱痉挛的症状：膀胱痉挛的症状分为自觉症状和观察体征。自觉症状：指下腹部胀痛并有急迫的排尿排便感。 观察体征：冲洗液因膀胱内压增大而停止，严重出现逆流。冲洗液 颜色加深、变红色，尿道口血性尿液外溢。,膀胱痉挛,膀胱痉挛的原因：1.心理因素 患者抑郁、恐惧、焦虑等不良情绪可诱发膀胱痉挛，精神紧张或过度在意症状出现者其膀胱痉挛的次数也会增多；膀胱痉挛又反过来加重患者精神紧张和焦虑，从而形成恶性循环。2.病理因素 长时间膀胱出口部的梗阻，膀胱内压增高，致使膀胱逼尿肌代偿性肥厚、增生。出现膀胱顺应性降低及高敏性不稳定，形成所
14、谓的不稳定膀胱，术后易出现膀胱肌无抑制性收缩而发生痉挛。,膀胱痉挛,膀胱痉挛的原因：3.留置尿管 膀胱的交感神经主要分布在颈部、后尿道及三角区位置。留置导尿管特别尿管水囊内注水过多，过度牵引尿管压迫止血或冲洗液出入不畅，均可刺激膀胱的交感神经区域引起膀胱痉挛。4.冲洗液因素 主要是冲洗液温度高低对膀胱痉挛的影响。温度过低可刺激膀胱平滑肌，形成阵发性膀胱痉挛和出血。而温度过高，可使毛细血管扩张，伤口渗血量增多。一般认为，3437的膀胱冲洗液应用于前列腺电切术后的患者可减少膀胱痉挛的发生。,膀胱痉挛,膀胱痉挛的护理：1 心理护理 护士应充分了解，主动交谈，实施针对性的心里干预。使患者放松心情，缓解
15、疼痛。2.膀胱冲洗的护理 膀胱冲洗时应注意以下几点：冲洗液瓶比床面高出约6080cm，避免高压冲洗。冲洗液的速度视引流液的颜色而定。色深则快，色浅则慢。温度不宜过高或过低，保持在3437为佳。对于发生膀胱痉挛而致继发性出血的患者应及时通知医师，给予止血药物。引流不畅或血块堵塞时应加压冲洗或负压吸引，抽吸血凝块及时发现有无活动性出血。,膀胱痉挛,膀胱痉挛的护理：3. 引流管的护理 术后妥善固定气囊导尿管。一般气囊内注入0.9%氯化钠2030mL。再置导管于牵引状态（导尿管的气囊可压迫前列腺窝达到止血的目的）。注意减少导管的移动，避免加剧对尿道的刺激，一般将导管用纱布在尿道外口制动。手术后12h后
16、，冲洗液清或微淡红即可放松牵引，减轻刺激，可避免膀胱痉挛的发生。定时挤压引流管，防止血块堵塞。4 .镇痛 按医嘱使用解痉、镇痛剂，如消炎痛栓肛塞，Inj654-2 im。,术前护理诊断,1、排尿异常 与前列腺增生有关2、知识缺乏 缺乏有关疾病及手术前后护理知识,术前护理措施,1、做好心、肝、肾功能等各项检查。了解病人全身状况，加强营养，以适应手术，利于术后康复。 2、观察患者排尿情况。 3.向患者介绍疾病相关知识，及手术前后有关注意事项。术前多关心病人，可介绍同种疾病病人与之认识，使患者积极配合各项检查和术前准备。 4.监测患者的体温，如出现寒战、发热等，应及时通知医生并遵医嘱合理应用药物以控制感染。 5、饮食护理：饮食宜清淡易消化，忌食生冷、油腻、硬固之物，忌辛辣。,术后护理诊断,1. 有出血的可能 与手术创伤有关2 . 有感染的可能 与术后留置导尿、膀胱冲洗有关3. 自理缺陷 与手术后体能虚弱及术后膀胱冲洗、被动卧床及年老关4. 舒适的改变 予术后引流管留置、被迫卧床及手术切口及膀胱痉挛等引起疼痛不适有关。5、潜在的并发症：TURS与手术有关6.有皮肤完整性受损的危险：予手术后体能虚弱，被迫卧床有关。,
