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1、ICUICU镇痛痛镇静管理静管理整理整理课课件件主要内容主要内容（一）（一）镇痛痛镇静的重要性静的重要性（二）（二）镇静静镇痛概念及目的痛概念及目的（三）疼痛、（三）疼痛、镇静及静及谵妄妄评估估（四）（四）镇痛痛镇静静药物使用物使用（五）（五）镇静静镇痛策略痛策略整理整理课课件件A A 疾病自身疾病自身ICUICU病人焦病人焦虑、烦躁的原因躁的原因1、疼痛刺激、疼痛刺激 手手术、创伤、换 药、有、有创检查治治疗2、特殊治、特殊治疗 机械通气等机械通气等3、内、内环境紊乱境紊乱缺氧、酸中毒、低缺氧、酸中毒、低 血糖血糖4、中枢神、中枢神经系系统疾病疾病5、器、器质性病性病变腹腹胀、尿、尿储留留6
2、、其它原因、其它原因 药物物过量、中毒量、中毒不断的不断的护理操作、理操作、持持续的的设备干干扰、声音光声音光线的刺激、的刺激、陌生陌生环境及境及长期卧床期卧床对疾疾预后的担心后的担心死亡的恐惧死亡的恐惧 邻床病人的床病人的抢救或世救或世对家人的思念家人的思念B 环境影响境影响C 心理复心理复杂整理整理课课件件ICUICU患者心理患者心理现状不可小状不可小视病人是病人是否感到否感到害怕害怕ICU病人病人情情绪变化化是否是否发生心理生心理不良事不良事件件转出出ICU 后是否后是否好好转整理整理课课件件焦焦虑、烦躁的后果躁的后果应激反激反应增增强：高血糖、心高血糖、心动过速和代速和代谢 增加、耗氧
3、量增加增加、耗氧量增加干干扰疾病的疾病的诊断、治断、治疗 引引发意外拔管意外拔管增加感染增加感染发生率生率整理整理课课件件统计表明 离开ICU的病人中有5050对其在ICU的经历保留有痛苦的记忆，7070以上以上病人在ICU期间存在焦虑与躁动。整理整理课课件件ICUICU患者需要患者需要镇静静/ /镇痛痛吗？使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用使用镇静静药保持患者安全和舒适是保持患者安全和舒适是ICUICU治治疗最基最基本的本的环节。 美国危重病患者美国危重病患者镇静静镇痛痛药物物持持续应用的用的临床床实践指南践指南重症医学工作者应该时刻牢记，
4、我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与痛与镇静静应作作为ICUICU内病人的常内病人的常规治治疗。ICUICU病人病人镇痛痛镇静治静治疗指南指南整理整理课课件件重要结论：镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗整理整理课课件件镇痛与痛与镇静治静治疗的概念的概念镇痛与痛与镇静治静治疗 是特指是特指应用用药物手段以消除病人疼物手段以消除病人疼痛，减痛，减轻病人焦病人焦虑和躁和躁动，催眠并，催眠并诱导顺行性行
5、性遗忘的治忘的治疗整理整理课课件件镇静静镇痛基本目的痛基本目的 解除焦解除焦虑、恐惧、恐惧 减减轻生理生理应激反激反应 解除疼痛解除疼痛 使机械通气容易使机械通气容易进行行 完成床完成床边护理、理、诊断与治断与治疗 恢复患者的昼夜生理恢复患者的昼夜生理节律律整理整理课课件件镇痛痛镇静静评估估 对疼痛程度和意疼痛程度和意识状状态的的评估是估是进行行镇痛痛镇静的基静的基础，是合理、恰当，是合理、恰当镇痛痛镇静治静治疗的保的保证。 1、疼痛、疼痛评估估 A语言言评分法分法(Verbal rating scale, VRS) B视觉模模拟法法(Visual analogue scale, VAS) C
6、面部表情面部表情评分法分法（Faces Pain Scale， FPS） D数字数字评分法分法(Numeric rating scale, NRS) E术后疼痛后疼痛评分法分法(Prince - Henry 评分法) 2、镇静躁静躁动评估估 Ramsay评分分 Riker镇静、躁静、躁动评评分分（SAS） 3、谵妄妄评估估整理整理课课件件疼痛疼痛评估估语言言评分法分法 按从疼痛最按从疼痛最轻到最重的到最重的顺序序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己，由病人自己选择不同分不同分值来来量化疼痛程度。量化疼痛程度。 整理整理课课件件疼痛疼痛评估估视觉模模拟法
7、法用一条用一条 100 mm 的水平直的水平直线，两端分，两端分别定定为不痛到最痛。不痛到最痛。 不痛不痛 疼痛疼痛难忍忍 0 100 视觉模模拟评分法（分法（VAS） 整理整理课课件件疼痛疼痛评估估数字数字评分法分法0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛疼痛难忍忍 数字疼痛数字疼痛评分尺分尺 NRS 是一个从是一个从 010 的点状的点状标尺，尺， 0 代表不疼，代表不疼， 10 代表疼痛代表疼痛难忍忍， 由病由病人从上面人从上面选一个数字描述疼痛一个数字描述疼痛 整理整理课课件件疼痛疼痛评估估面部表情面部表情评分法分法 由由六种面部表情六种面
8、部表情及及 0-10 分（或分（或 0-5 分）分）构成，程度从不痛到疼痛构成，程度从不痛到疼痛难忍忍面部表情疼痛面部表情疼痛评分法分法整理整理课课件件疼痛疼痛评估估术后疼痛后疼痛评分法分法 主要用于胸腹部手主要用于胸腹部手术后疼痛的后疼痛的测量。量。 从从 0 分到分到 4 分共分分共分为 5 级整理整理课课件件RamsayRamsay镇静静评分系分系统 是是临床上使用最床上使用最为广泛的广泛的镇静静评分分标准，分准，分为六六级，反映，反映三个三个层次的清醒状次的清醒状态和三个和三个层次的次的睡眠状睡眠状态。被。被认为是最是最可靠可靠的的镇静静评分分标准，准，但缺乏特征性的指但缺乏特征性的指
9、标来区分不同的来区分不同的镇静水平。静水平。整理整理课课件件RamsayRamsay镇静静评分系分系统充分充分镇静静 Ramsay评分3、4级诊断和治断和治疗性操作性操作 Ramsay评分5、6级整理整理课课件件RikerRiker镇静、躁静、躁动评评分分恶性刺激：性刺激：指吸痰或用力按指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床眼眶、胸骨或甲床 5 秒秒钟 整理整理课课件件谵妄妄评估估ICUICU精神精神错乱乱评估法（估法（CAMICUCAMICU） 1 1精神状精神状态突然改突然改变或起伏不定或起伏不定2 2注意力散漫注意力散漫3 3思思维无序无序4 4意意识变化程度化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷
10、）患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄 整理整理课课件件镇静静镇痛理想痛理想药物物药物在体内物在体内无无积蓄，具蓄，具有拮抗有拮抗剂有有遗忘作用忘作用兼有兼有镇静、静、抗焦抗焦虑作用作用治治疗简单、药供方便、供方便、 价格低廉价格低廉 作用迅速，作用迅速，且持且持续时间可可预测对呼吸、循呼吸、循环、消化系、消化系统影响小影响小ICU理想理想镇静静剂特特征征整理整理课课件件镇静静镇痛痛药物物 阿片阿片类镇痛痛药：吗啡、芬太尼、啡、芬太尼、瑞芬太瑞芬太 尼、尼、纳诺酮、氟氟哌啶醇醇、 可待因、美沙可待因、美沙酮等等2 2 非阿片非阿片类中枢性中枢性镇痛痛药：曲：曲马多多3 3 非甾体非甾体
11、类抗炎抗炎镇痛痛药：对乙酸氨基酚乙酸氨基酚 4 4 局麻局麻药物：物：布比卡因、布比卡因、罗哌罗哌卡因卡因1 1 苯二氮卓苯二氮卓类药物：物：安定、咪达安定、咪达唑仑、 氯羟安定，三安定，三唑仑等等 2 2 丙泊酚丙泊酚3 3 2 2受体激受体激动剂：可：可乐定定镇静静药物物镇痛痛药物物整理整理课课件件安定安定 长效，能迅速效，能迅速进入中枢神入中枢神经系系统，2-3 2-3 分分钟内能内能产生生镇静作用，静作用，ICUICU中主要用于控制惊厥。中主要用于控制惊厥。 肌注肌注吸收慢而不吸收慢而不规则，2020minhminh达高峰达高峰静脉静脉给药1 13 3minmin起效，起效，1515m
12、inmin达高峰，达高峰，4 41010天血天血药浓度达度达稳态。 使用使用剂量：量：镇镇静催眠以静催眠以1010mgmg开始，按需每隔开始，按需每隔3 34 4小小时加加5 51010mgmg。2424小小时总量以量以40405050mgmg为限。限。 重复重复给药可可产生蓄生蓄积。整理整理课课件件咪达咪达唑仑（力月西）（力月西）特点：特点：消除半衰期短消除半衰期短 ，生物利用度高达生物利用度高达90%90%以上以上 , ,适于手适于手术术和和ICUICU镇静静水溶性水溶性 局部注射无疼痛，极少局部注射无疼痛，极少产生静脉炎生静脉炎镇静、抗焦静、抗焦虑作用作用强 药效效为安定的安定的3 3倍
13、倍，3030-90s-90s起效起效口服、口服、肌注吸收迅速完全肌注吸收迅速完全，10101515minmin起效，起效，30304545minmin达高峰达高峰顺行性行性遗忘作用忘作用强, ,解除患者痛苦解除患者痛苦记忆易于与其他易于与其他药物物联合合应用用整理整理课课件件咪达咪达唑仑（力月西）（力月西）副作用副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用用药后可能血后可能血压下降，脉搏增加下降，脉搏增加使用使用剂量量 负荷量荷量 观察察2 2minmin，再再间断断 给药至至满意的意的镇静深度静深度 维持量持量 ICUICU常用量常用量 先静注先静
14、注2-5mg,2-5mg,继之以之以0.05mg/(kg h)0.05mg/(kg h)静静 脉滴注脉滴注维持。持。 使用禁忌使用禁忌 对苯二氮卓苯二氮卓过敏的病人、重症肌无力患者、精神分敏的病人、重症肌无力患者、精神分裂症患者、裂症患者、严重抑郁状重抑郁状态患者禁用患者禁用整理整理课课件件丙泊酚丙泊酚( (异丙酚异丙酚) )作用：作用：1 1、具有具有减少减少脑血流、降低血流、降低颅内内压(ICP)(ICP)，降低降低脑氧代氧代谢率率(CMRO2)(CMRO2)的作用。的作用。2 2、可抑制二氧化碳的通气反可抑制二氧化碳的通气反应, ,表表现为潮气量减少潮气量减少, ,清醒状清醒状态时可使可
15、使呼吸呼吸频率增加，呼吸抑制率增加，呼吸抑制。 3 3、对循循环系系统有抑制作用有抑制作用, , 可可引起血引起血压下降下降, ,致心肌血液致心肌血液灌注及氧耗量下降灌注及氧耗量下降。4 4、能抑制咽喉反射能抑制咽喉反射, ,有利于插管有利于插管, ,很少很少发生喉生喉痉挛。5 5、丙泊酚丙泊酚镇痛作用很微弱痛作用很微弱，因此使用，因此使用时通常需要配合使用通常需要配合使用止痛止痛药。6 6、丙泊酚具有丙泊酚具有高度脂溶性高度脂溶性。其溶。其溶剂为乳化脂肪，提供乳化脂肪，提供热卡卡卡卡/ /毫升，毫升，长期或大量期或大量应用可用可导致高甘油三致高甘油三酯血症。血症。7 7、半衰期短，半衰期短，
16、停停药后清醒快后清醒快，利于，利于进行神行神经系系统评估。估。整理整理课课件件丙泊酚（异丙酚）丙泊酚（异丙酚）给药速度：速度： 静注静注静注静注0.70.70.70.7/ / / /负负荷量后，以荷量后，以荷量后，以荷量后，以0.50.50.50.5/ / / /.h.h.h.h维维 持持持持，保持病人，保持病人镇静。静。 一般一般认为负荷量荷量在在1 1/ /.h.h，维持量持量在在4 4/ /.h.h以以 下。下。 镇静水平易于静水平易于调节，代，代谢产物无物无药理活性，理活性，停停药后清醒快，后清醒快，质量高，不良量高，不良反反应发生率低生率低迅速分布（半衰期迅速分布（半衰期2-4分分钟
17、）作用短作用短暂（10-15分分钟）起效迅速（起效迅速（12分分钟）迅速消除（半衰期迅速消除（半衰期30-60分分钟）特特点点整理整理课课件件 ICU ICU镇静：静：当作当作为对正在正在强化化监护而接受而接受人工通气病人的人工通气病人的镇静静药物使用物使用时，建建议持持续输注丙泊酚注丙泊酚。 输注速率注速率应根据所需要的根据所需要的镇静深度静深度进行行调节，通常，通常 的的输注速率范注速率范围，应能能获得得令人令人满意的意的镇静效果。静效果。 一般主一般主张小儿禁用异丙酚小儿禁用异丙酚镇静。静。整理整理课课件件吗啡啡阿片阿片类药物的原型，物的原型，推荐用于血流推荐用于血流动力学力学稳定的患者
18、定的患者。作用：作用： （1 1）对一切疼痛均有效，一切疼痛均有效，对持持续性性钝痛效果痛效果强。 （2 2）在在镇痛的同痛的同时有明有明显的的镇静作用。静作用。 （3 3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感二氧化碳的敏感性，性，过大大剂量可量可导致呼吸衰竭而死亡。致呼吸衰竭而死亡。 （4 4）可抑制咳嗽中枢，可抑制咳嗽中枢，产生生镇咳作用。咳作用。 （5 5）兴奋平滑肌，增加胆道、平滑肌，增加胆道、肠道、道、输尿管、支气管尿管、支气管平滑肌平滑肌张力。力。 （6 6）可促可促进内源性内源性组织胺胺释放而放而导致外周血管致外周血管扩张、血血压下降，下降，脑血管
19、血管扩张、颅内内压增高。增高。整理整理课课件件吗啡啡副作用：副作用： 呼吸抑制：呼吸抑制：在低在低剂量量下下的使用下亦会的使用下亦会产生呼吸次生呼吸次 数及呼吸深度的改数及呼吸深度的改变，主要是，主要是吗啡会影响到啡会影响到脑干干 的呼吸中枢所造成。的呼吸中枢所造成。 耐耐药、成、成瘾 低血低血压：吗啡会造成周啡会造成周边血管血管扩张 便秘：便秘：大多数的病患皆会大多数的病患皆会发生，因生，因吗啡会降低啡会降低肠 胃道的蠕胃道的蠕动并影响中枢神并影响中枢神经的排便反射，因而造的排便反射，因而造 成便秘。成便秘。 排尿困排尿困难：主要主要为吗啡会抑制排尿反射，尿液潴啡会抑制排尿反射，尿液潴 留。
20、留。 恶心、呕吐心、呕吐 皮肤皮肤发痒：痒：吗啡会使表皮血管啡会使表皮血管扩张，皮肤，皮肤发红、 发痒。可用抗痒。可用抗组织胺的胺的药物来物来缓解症状。解症状。整理整理课课件件用法用量：用法用量： 持持续给药 负荷量荷量 0.2mg/kg 0.2mg/kg 维持量持量 1 13 3mg/hmg/h 间断用断用药 1 12 2h h重复重复过量可致量可致急性中毒急性中毒：吗啡啡 成人中毒量成人中毒量为60mg60mg， 致死量致死量为250mg250mg。整理整理课课件件枸枸橼酸芬太尼注射液酸芬太尼注射液 镇痛痛强度比度比吗啡啡强（约为吗啡的啡的60608080倍），但倍），但对呼吸呼吸的抑制作
21、用弱于的抑制作用弱于吗啡啡，成成瘾性性较哌替替啶轻 。 作用迅速，作用迅速，维持持时间短短（静脉注射（静脉注射1 1分分钟即起效，即起效，4 4分分钟达高峰，达高峰，维持持30306060分分钟），故），故应持持续输注来注来获得得稳定定的效果的效果。 负荷量荷量1 13g/kg 3g/kg 维持量持量1 13 3 g/kg .hg/kg .h整理整理课课件件纳洛洛酮最常用的阿片受体拮抗最常用的阿片受体拮抗药主要用于解救麻醉性主要用于解救麻醉性镇痛痛药的急性中毒的急性中毒, , 呼吸抑制呼吸抑制症状症状用法：用法：静脉注射静脉注射纳洛洛酮、或者成人加入溶、或者成人加入溶剂中静中静脉点滴。脉点滴。
22、 整理整理课课件件氟氟哌啶醇醇 氟氟哌啶醇属于丁醇属于丁酰类神神经安定安定药通通过阻断中枢阻断中枢神神经的多巴胺受体的多巴胺受体发挥抗精神病和抗精神病和镇静作用静作用 用于用于ICUICU成年危重患者成年危重患者谵妄治妄治疗的首的首选药物物。 间断用断用药常用常用2 21010mg iv mg iv ，2-4h2-4h可重复用可重复用药。持持续用用药常用常用1030mg1030mg氟氟哌啶醇加入醇加入250500ml GS250500ml GS注射液注射液 ivgttivgtt。 副作用副作用为锥体外系症状，体外系症状，还可引起可引起剂量相关的量相关的QTQT间期延期延长，增加室性心律失常的危
23、，增加室性心律失常的危险，应用用过程中程中须监测ECGECG。整理整理课课件件ICUICU镇痛治痛治疗推荐意推荐意见1 1、持持续静脉注射阿片静脉注射阿片类镇痛痛药物是物是ICUICU常用的方法常用的方法，但需，但需根据根据镇痛效果的痛效果的评估不断估不断调整用整用药剂量，以达到量，以达到满意意镇痛的目的（痛的目的（C C级）。）。 2 2、局麻局麻药物物联合阿片合阿片类药物物经硬膜外硬膜外镇痛可作痛可作为ICUICU术后后病人的病人的镇痛方法痛方法，但，但应合理合理选择药物、适物、适时调整整剂量并量并加加强监测（C C级）。）。3 3、对血流血流动力学力学稳定病人定病人，镇痛痛应首先考首先考
24、虑选择吗啡；啡； 对血流血流动力学不力学不稳定和定和肾功不全病人功不全病人，可考，可考虑选择芬太芬太 尼或瑞芬太尼（尼或瑞芬太尼（B B级）。）。 整理整理课课件件镇静静镇痛策略（一）痛策略（一）p分析患者分析患者烦躁原因躁原因, ,切忌一切忌一烦躁就躁就给镇静静药p在在对患者患者实施或加施或加强镇静治静治疗之前，之前，应注重注重镇静静治治疗的基的基础治治疗，即改善患者的，即改善患者的诊治治环境，减少境，减少不必要的不良刺激不必要的不良刺激p对躁躁动不安的病人，不安的病人， 应注意保注意保护安全安全, , 必要必要时加以床加以床栏, , 予予约束束带绑住其手住其手 或肩部或肩部, , 防止防止
25、坠床床, , 防私拔自出各种管防私拔自出各种管 道和自道和自伤整理整理课课件件镇静静镇痛策略（二）痛策略（二）基基础治治疗患者的体位、姿患者的体位、姿势的的变化（舒适卧位，定化（舒适卧位，定时翻身）翻身）各种各种导管的固定和合理安置（防止管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和拉所致的不适和疼痛等）疼痛等）减少减少视觉刺激（控制灯光刺激（控制灯光强度）和听度）和听觉刺激（噪音）刺激（噪音）减少干减少干扰（尽量有（尽量有计划的划的实施采血、体施采血、体检等）等）建立接近正常的睡眠周期建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探清醒患者，采取灵活的家属探视制度制度整理整理课课件件镇静静镇痛
26、策略（三）痛策略（三）镇静静药的的给药方式方式以以持持续静脉静脉输注注为主的病人，主的病人，首首先先应给予予负荷荷剂量量尽尽快达到快达到镇静目静目标，然后然后给予予维持持剂量量输注持注持续镇静静经肠道道（口服、胃管、空（口服、胃管、空肠造瘘管等）、造瘘管等）、肌肉注射肌肉注射则多用于多用于辅助改善病人的睡眠助改善病人的睡眠间断静脉注射断静脉注射一般用于一般用于负荷荷剂量的量的给予，以及短予，以及短时间镇静且无需静且无需频繁用繁用药的病人的病人整理整理课课件件镇静静镇痛策略（四）痛策略（四） 在准在准备实施施镇静治静治疗时，必，必须对患者患者实施基本施基本 生命指生命指标的的监护镇静静镇痛不痛不
27、仅仅是用是用药，还要遵循要遵循镇静静镇痛痛原原则则经常常观察察药物物反反应考考虑可可供供提提供供的的药物物开开始始和和调节要要缓慢慢考考虑药物物间相相互互作作用用培培训医医生生和和护士士评估估脏器器功功能能和和剂量量方方案案整理整理课课件件镇静静镇痛策略（五）痛策略（五）每日每日唤醒醒计划划 A A 每日定每日定时中断中断镇静静药物物输注（宜在白天注（宜在白天进行），行）， 以以评估病人的精神与神估病人的精神与神经功能状功能状态 B B 可减少用可减少用药量，减少机械通气量，减少机械通气时间和和ICUICU停留停留时 间。 C C 病人清醒期病人清醒期须严密密监测和和护理，以防止病人自行理，以
28、防止病人自行 拔除气管插管或其它装置拔除气管插管或其它装置整理整理课课件件镇静静镇痛策略（六）痛策略（六）谵妄状妄状态必必须及及时治治疗一般少用一般少用镇静静药物，以免加重意物，以免加重意识障碍。障碍。对于躁于躁动或有其他精神症状的病人或有其他精神症状的病人则必必须给药予予以控制，防止意外以控制，防止意外发生生镇静静镇痛痛药使用不当可能会加重使用不当可能会加重谵妄症状妄症状整理整理课课件件镇静和静和镇痛的撤离痛的撤离 超超过一周的一周的大大剂剂量量镇镇痛痛药药或或镇镇静静剂剂治治疗疗，可可产产生神生神经经系系统统适适应应或生理依或生理依赖赖，迅速中断迅速中断这些些药物物时可可导致致戒断症戒断症状状。阿片阿片类镇痛痛药: : 瞳孔瞳孔扩大、出汗、流泪、鼻溢、大、出汗、流泪、鼻溢、竖毛、心毛、心动过速、呼吸急促、不安。速、呼吸急促、不安。苯二氮卓苯二氮卓类: : 烦躁不安、躁不安、颤抖、抖、头痛、焦痛、焦虑、易激、易激、谵妄妄发作。作。异丙酚：异丙酚：和苯二氮卓和苯二氮卓类药类药物戒断症状物戒断症状类类似。似。整理整理课课件件整理整理课课件件
