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1、复杂胫骨平台骨折诊疗策略选择探讨,晋江市医院 骨二科 王旭东,概述,内侧平台大而凹陷 外侧平台小而凸起高于内侧平台 从前向后胫骨平台有大约10 0的倾斜 成人胫骨近端主要为松质骨 胫骨平台关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱，外侧骨皮质较内侧薄弱,损伤机制,一、内外侧应力 内外翻二、轴向压缩力三、内外侧应力+轴向压缩力,分型,AO/ASIF分型,麻烦、难记放弃,AO/ASIF 分型,A关节外骨折A1关节外骨折、撕脱性骨折A2关节外骨折、干骺端简单骨折A3关节外骨折、干骺端粉碎骨折 B部分关节内骨折B1部分关节内骨折、简单劈裂骨折B2部分关节内骨折、简单压缩性骨折B3部分关节内骨折、劈裂压缩骨折C完全关
2、节内骨折C1完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端简单骨折C2完全关节内骨折、关节简单骨折、干骺端粉碎骨折C3完全关节内骨折、粉碎骨折,Schatzker分型,Schatzker分型,高能量骨折类型 IV内侧平台，内翻轴向暴力，常伴韧带、血管神经损伤V双髁骨折，注意血管神经损伤的评估VI双髁骨折累及干骺端，常伴血管神经损伤，室间隔综合症，软组织套损伤,型骨折,特别注意Schatzker型骨折 易合并血管、神经损伤,型骨折,型骨折,三柱分型,三柱分型是将胫骨平台关节面根据空间立体形态结构，按照损伤区域纵向垂直立体划分为后侧柱、内侧柱和外侧柱。如图1所示，取胫骨平台俯面观，A点为胫骨结节，O点为胫骨
3、棘连线中点，C点为腓骨头前缘，B点为胫骨平台内侧嵴。胫骨平台被OA、OC、OB三条线分割为三个部分，沿这三条线在空间纵向垂直划分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱同时后侧柱以中线OB又划分为内侧部分和外侧部分。我们将所有累及皮质的破裂定义为“柱”骨折，主要以经过腓骨头的第一张横断面CT作为分型的参考说明，但在临床分析时必需同时参考患者的三维重建图像分析，才能作出最精确的分型。,软组织损伤分型？,闭合性软组织损伤分型 Tscherne and oestern C 0-没有或只有很轻微的软组织损伤 C -软组织挫伤 C -深部损伤-局部挫伤、肌肉钝挫伤-临界骨筋膜室综合症 C -深部损伤-广泛挫伤
4、-骨筋膜室综合症C -深部损伤-骨筋膜室综合症-血管损伤（需重建）,开放损伤骨折软组织Gustilo分型 Gustilo 低能，小软组织损伤，创口1cm，轻微污染 Gustilo A 高能，软组织裂伤，可以覆盖，污染，节段骨折 Gustilo B 高能，广泛软组织裂伤，不可以覆盖，严重污染 Gustilo C 血管损伤，需要修复,AO综合分型,分类？（神经无损伤，静脉多段损伤）,骨= 2（尺桡骨） 节段= 1（近端） 类型= A（关节外） 组= 1(尺骨段） 亚组= 3（粉碎、复杂） 皮肤损伤= IO4（严重、全层、广泛） 肌肉、肌腱= MT5（大面积挫伤挤压） 神经、血管= NV4（广泛多段
5、血管） 分类：21-A13/IO4-MT5-NV4,治疗原则,平台骨折致关节不稳ORIF获得解剖复位，必须ORIF解剖复位和关节骨块稳定固定是关节软骨再生的必要条件有手术指征而无法手术的患者，必须骨牵引，尽量早活动石膏固定超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用,治疗的标准,直腿 稳定的关节 平整的关节面 良好的活动范围,治疗计划,动态的个性化治疗移位、粉碎程度 软组织损伤范围 血管神经损伤 骨松程度 多发伤,病案分析,患者袁*，男，47岁。 车祸伤至左膝小腿肿痛、畸形、活动障碍6小时入院。诊断：胫骨平台粉碎性骨折 骨折Schatzker分型： 型 软组织AO分型：IC3-MT1-N
6、V1,检查？,病史 体格检查：部分体格检查因患者疼痛无法配合检查。 影像学检查：X线及CT检查，MRI？ 血管造影？,X线,前后位、侧位内旋40度斜位外侧髁外旋40度斜位内侧髁牵引位摄片排除骨片重叠、力线不正,术前X片,CT,CT三维重建（牵引位） 精确揭示累及关节面的程度范围,术前CT三维重建,术前CT检查,video_20170601_114534术前.mp4 video_20170601_115118术前.mp4,MRI检查？-软组织损伤？韧带损伤？ 1/3平台骨折 Orthop Rev 1994;23:149154半月板损伤？,MRI,揭示伴随的软组织损伤（韧带、半月板）对于骨折描述的
7、精确性等同CT，对于软组织诊断优于CT,AJR Am J Roentgenol 1994;163:141147,Radiographics 1994;15:553560,韧带损伤,MRI、关节镜、应力试验一期重建?难度大、手术时间长、术后感染、关节僵硬二期重建铰链支架持续不稳，骨折愈合取内固定时重建,手术时机？,即刻开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤尽快移位、不稳定骨折多发骨折软组织条件、全身状况、经验工具允许,延迟-延迟多长？高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱方法抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度 ）,即刻手术？,急症手术指征： 开放 血管损伤 神经损伤关节脱位 筋膜室综合症 不
8、能整复的骨折脱位,即刻手术-筋膜室综合症,血管损伤,高能量骨折SchatzkerIV V VI骨折 症状体征脉弱、无脉、进行性血肿和水肿、持续动脉出血、简单骨折伴难以解释的室间隔综合症诊断血管造影有脉、损伤时间短骨折断端复位固定血管损伤严重，6小时首先重建循环，前提：外固定架迅速恢复下肢力线和稳定切开各间室的筋膜,此病例手术时间,伤后跟骨牵引8天后ORIF,手术入路？,外侧髌旁入路最常用切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄） 半月板下打开关节 撕裂半月板应缝合而不是切除 不要直接位于钢板螺钉表面,辅助后内侧切口双髁骨折鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘,后柱骨折选择入路解剖相对简单的后内侧入路,“后内
9、侧倒L形切口”：沿腓肠肌内侧头内侧进入，将半腱半膜肌及肌腱向内侧牵开，向外牵开腓肠肌内侧头，紧贴胫骨平台后侧骨面向外侧分离，实践证明只要肌松充分，术中可充分显露后外侧柱骨折块。该切口且胫后血管神经束被小腿三头肌包绕保护，损伤风险低，避免了传统后外侧入路损伤血管、神经的风险。,后内侧入路,后外侧入路,后柱的显露可以选择后外侧入路，但外侧入路时有腓总神经经过，所以入路时需游离神经避免损伤。从股二头肌及肌腱与腓肠肌外侧头间隙分离进入。,后外侧入路,后外侧入路,后内侧+后外侧入路,此病例切口选择,-前外侧+后内侧入路,术中透视、术后X片,术后CT,术后CT,video_20170601_113028术
10、后.mp4 video_20170601_113441术后.mp4,术后半年复查情况,此病例术后6月情况,右膝关节功能：侧方应力及抽屉试验关节稳定性尚可-活动度：伸00、屈1100X检查其他？-缺,切口选择？,如果前外侧切口选择-经腓骨小头截骨入路？-平台后外侧爆裂,骨质缺失问题,如何解决？ 自体骨异体骨人工骨,手术复位应注意的问题,力学轴正位-内外翻侧位-反屈、屈曲受限 旋转轴外旋-髌骨内旋-髋关节 螺钉距软骨距离10？,术后处理,抗菌素、引流、抬高、CPM 低能量损伤？非负重至骨折愈合（X线）812周部分负重（拄双拐单拐）3月后完全负重 高能量损伤个体化视软组织、骨折愈合情况而定一般3月后
11、负重,并发症,感染软组织精确评估，适时手术骨膜外暴露，全厚皮瓣技术 骨不连少见，Schatzker VI干骺端 创伤性骨关节炎关节面、力线、稳定性 关节僵硬骨折后膝关节制动34周，永久性僵硬解剖复位、稳定固定、早期锻炼,影响预后因素,关节面塌陷的程度髁分离的程度干骺端粉碎的程度软组织套的完整性正确康复指导,制动与功能锻炼对软骨修复的影响,CPM-有利于软骨的修复 制动-损害关节软骨 长期制动-软骨坏死石膏-僵直 ORIF-更严重的僵直 牵引早期活动-较好的功能,总结,胫骨平台骨折多见、高能量、复杂 软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗 密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板） 特别关注血管、神经损伤 临床上Schatzker分型为主 不要一味追求微创而忽略关节面解剖复位 恢复关节面的对位和轴向力线，保证关节的稳定性和良好的对位，压缩的关节面要抬起 手术时机取决于软组织状况 手术方法个体化 康复的特点：早活动，晚负重,谢谢！,
