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1、皮肤护理,皮肤护理,皮肤护理,第五章 患者的清洁卫生,皮肤的结构,皮肤的功能,保护机体,调节体温,吸收,分泌/,排泄,感觉,颜色,一、皮肤的评估 （P157）,温度,完整性,柔软度 厚度,弹性,感觉,清洁度,皮肤颜色相对应的症状,（1）苍白 （2）发绀 （3）发红 （4）黄疸,休克、贫血患者,缺氧、天气冷,运动、饮酒后或体温升高,胆道阻塞,自理患者：皮肤卫生指导淋浴或盆浴 不能自理患者：床上擦浴,二、皮肤清洁卫生护理,第一步：清洁,日常皮肤护理,第二步：调理皮肤纹理,第三步：爽肤,第四步：均衡营养,妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴 衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息患者均不宜盆浴或淋浴 饭后一小时才
2、能沐浴,淋浴或盆浴注意事项,水温调节方法 (41-46) 贵重物品妥善保管,不用湿手触开关 时间不宜过长 信号铃使用 不要闩门，门口挂牌示意 （如发生晕厥、滑跌等意外）,淋浴或盆浴前指导内容,去除皮肤污垢，保持清洁，增加舒适度。,刺激皮肤血液循环，增强皮肤排泄功能，预防感染和压疮等并发症。,活动肢体，防止肌肉挛缩和关节僵硬等并发症。,目的：,床上擦浴,观察患者的一般情况。,用 物,穿脱衣顺序,先脱近侧，后脱对侧,先穿对侧，后穿近侧,先脱健肢，后脱患肢,先穿患侧，后穿健侧,有外伤患者,常规脱衣顺序,常规穿衣顺序,三、压疮的预防与护理,压疮的发生率,住院老年人 1025急救医院 9.2 普通医院
3、314,病例分析：,患者林某，男，68岁。半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪，神志清楚，体质虚弱，大小便失禁，近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有水泡，皮下可触及硬结。右足踝部水疱表皮剥脱，创面红润，有黄色渗出物。,一、压疮的定义,身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,痊愈 压疮 蛋白质丢失 低蛋白血症蛋白质消耗感染侵入血循环 侵入骨、关节 败血症、脓毒败血症 骨髓炎、关节积脓外科手术 迁延不愈或死亡 疤痕愈合,压疮的合并症及结局,压疮是严重的并发症！,压疮是可以预防的！,危害！,二、压疮发生的原因,（一）局部组织受压过久
4、压力因素1、垂直压力（pressure） （主要因素）2、摩擦力（friction）3、剪切力（shearing force）,垂直压力,垂直压力,人体小动脉端平均压力：4.3kPa,垂直压力,垂直压力（kPa） 持续时间 组织损伤 9.33 12h 局部缺血 9.33 2h 不可逆损伤32 间歇性缓解 轻微变化,垂直压力,间歇性缓解,摩擦力：是指相互接触的两物体在接触面上发生的阻碍相对运动的力。,摩擦力,剪切力：是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与垂直压力相加而成，与体位有关。,剪切力,造成压疮的垂直压力、摩擦力和剪切力,压疮发生的原因-压力因素,二、压
5、疮发生的原因,（一）局部组织受压过久,（二）营养状况：全身营养不良,延缓伤口的愈合,长期消耗性疾病,恶病质患者,消化吸收障碍者,营养不良,低蛋白血症,大量消耗脂肪,发生压疮,肌肉萎缩,二、压疮发生的原因,（一）压力因素 （二）营养不良 （三）潮湿,潮湿 （汗、大小便等）,皮肤浸渍、松软,皮肤抵抗力下降,易感性增强,压疮,刺激皮肤,二、压疮发生的原因,（一）局部组织受压过久压力因素 （二）营养状况：全身营养不良 （三）潮湿,（四）机体循环障碍,机体循环障碍,慢性阻塞性肺疾病 CO中毒患者 糖尿病患者,机体缺血、缺氧,组织变性、坏死、溃烂,压疮,二、压疮发生的原因,（一）局部组织受压过久压力因素
6、（二）营养状况：全身营养不良 （三）潮湿,（四）机体循环障碍,（五）其他：年龄、体温升高、矫形器械使用不当、机体活动和感觉障碍、急性应激因素,三、压疮评估,压疮的易患人群 压疮的易发部位 压疮的分期和临床表现,神经系统疾病：昏迷、瘫痪者，服用镇静剂者 因医疗护理措施限制：使用牵引、石膏、绷带者 老年人、身体瘦弱、营养不良患者 大小便失禁、发热、水肿、疼痛患者,1.压疮的易患人群,昏迷、镇静剂用后,意识障碍,局部组织受压过久(压疮）,感觉障碍,运动障碍,瘫痪、年老体弱,牵引、病情限制,使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、过紧,压疮 易患 人群,压疮危险因素的评估表（Braden评分法）,评分18分，
7、属于压疮高危患者,压疮危险因素的评估表（Norton评分法）,评分14分，提示易发生压疮,压疮危险因素的评估表,评分14分，提示易发生压疮,压疮高发科室神经内科、脑外科、骨科、ICU等,压疮好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。,2.压疮的易发部位,枕部,肩胛部,手肘,骶尾部,足跟,（仰卧位）,2.压疮的易发部位,（侧卧位）,耳部,肩峰,肋部,髋部,内髁和外髁,踝部,2.压疮的易发部位,肩峰,乳房 （女性）,生殖器 （男性）,膝部,足趾,面颊和耳,（俯卧位）,2.压疮的易发部位,坐位好发于：坐骨结节,2.压疮的易发部位,瘀血红润期（期）炎性浸润期（期）浅度溃疡期（期）
8、坏死溃疡期（期）,溃疡期,3.压疮的分期和临床表现,压 力,I期 压疮：暗红色、肿胀或热、触痛、麻木;解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常;皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变。,表皮,压 力,表皮,压疮:表皮层、真皮层或两者发生损伤； 局部静脉淤血，受压部位紫红色、皮下硬结； 常有水泡形成，极易破溃水泡；有疼痛感。,皮下,组织水肿,压 力,表皮,皮下,血栓、坏死,肌肉,期(浅度溃疡期)：全层皮肤破坏，表皮水泡 破溃；真皮层创面有黄色渗液或脓液；疼痛加重,压 力,表皮,皮下,肌肉,期(坏死溃疡期)：溃疡深，侵入真皮下层、 肌肉层甚至骨面；坏死组织发黑，脓液多，有臭味；可引起脓毒败血症。,压
9、力,表皮,皮下,肌肉,浅度溃疡期 坏死溃疡期,无法分期,创面局部评估的目的,选用合适的敷料护理，配合必要的辅助治疗,Wound-bed 准备,愈合延迟感染 “不确定”因素,预期能 顺利愈合,全身性评估患者,治疗原发病,创面局部评估,确定患者的关注,“普通”创面,“复杂”创面,Wound-bed Preparation 创床准备,“创床”准备,抗感染处理,清创处理,渗出液处理,创床 准备完成,复杂 创面,1,2,3,“普通”创面,“复杂”创面,压疮的常用护理诊断,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关或与营养缺乏有关或与大小便失禁有关,湿性愈合理念：适度湿润、促进愈合 人性化服务理念：以人为本、微
10、创少痛 整体干预理念：伤口是局部的，影响是身心整体的 “零缺陷”管理理念：从一开始就把每件事做对 预警管理理念：预防比治疗更重要,四、压疮预防理念,湿润性愈合环境的优点,有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解 促进多种生物活性因子的释放 有利于细胞增殖分化和移性，加速肉芽组织的形成 减少感染的危险 减轻疼痛 保护新生肉芽，避免机械性损伤,避免局部组织 长时间受压,避免局部刺激,全身营养支持,促进局部血液循环,健康教育,积极治疗原发病,四、压疮的预防 P170,（一）避免局部长期受压：解除压迫,1、定期变换卧位 勤翻身 1次/2h,2、保护骨隆突处，支持身体空隙处（气垫床、水床、支被架）,3、正确使用夹
11、板、石膏、牵引衬垫平整、松紧适度，仔细观察皮肤,四、压疮的预防,压力（kPa） 持续时间 组织损伤 9.33 12h 局部缺血 9.33 2h 不可逆损伤32 间歇性缓解 轻微变化,垂直压力,间歇性缓解,间歇性缓解压迫是预防压疮的基本措施,定时翻身,姓名 夏云 床号 5,日期,时间,卧 位,皮肤情况及备注,执行者,床头翻身卡,平卧位 尾骶部皮肤完好 张丽,12/4 8:00,10:00,左侧卧位 尾骶部皮肤完好 李云,Z&N气垫床,轮椅垫,充气便盆,保护骨隆突处和 支持身体空隙处,压疮的预防透明贴,通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血供氧 透明贴表面光滑，摩擦力小，减少受压部位的剪力 吸收皮肤分
12、泌物，保持皮肤的PH值,压疮的预防-减压贴,减压床垫,（二）避免摩擦力和剪切力,1、防止患者身体滑动 半卧位时，摇起床尾，足底放木垫,3、正确使用便盆,2、翻身或更换床单时禁止拖、拉、推,四、压疮的预防,（三）保护皮肤，避免局部刺激,1、维持皮肤卫生（高热、大小便失禁者）,2、保持床单清洁干燥、平整 要求：无皱褶、无碎屑，湿床单及时换，避免让病人直接卧于橡胶单或塑料布上,四、压疮的预防,4、主动、被动维持关节和肌肉张力,（四）促进血液循环,1、经常用热毛巾擦洗全身或局部受压处,2、按摩如受压后发红则不主张按摩,3、长时间卧床婴幼儿臀部发红可用烤灯,四、压疮的预防,（五）全身支持,1、加强营养（
13、内因、影响愈合）高热量、高蛋白、高维生素饮食,2、纠正贫血和低蛋白血症,四、压疮的预防,（六）加强床旁交班（翻身记录卡）,四、压疮的预防,（七）加强健康教育 （改变体位的重要性）,四、压疮的预防,勤观察、勤翻身、 勤擦洗、勤按摩、 勤更换、勤整理,六勤,立足整体,重视局部,床旁交班 健康教育,两加强,四、压疮的预防,以防为治 创面局部治疗与护理 全身支持,创面对症处理 防止创面污染 药物应用 物理疗法 皮瓣移植,五、压疮的治疗与护理,瘀血红润期 去除危险因素，避免压疮恶化.不提倡局部皮肤按摩，防止造成进一步伤害。 1.增加翻身次数：半小时翻身一次 2.保持床单位整洁 3.维持皮肤清洁，避免刺激
14、 4.加强营养，增强抵抗力,五、压疮的治疗与护理,湿热敷 局部涂2.5%碘酊，2次/日,5.促进局部血循环,炎性浸润期 保护创面，预防感染,促进创面的清洁干燥、血液循环 防止创面感染，无菌敷料包扎,压疮的治疗与护理,水泡未破水泡破溃,小水泡 免破裂，可自行吸收 大水泡 可在无菌操作下抽出渗液， 涂0.1%洗必泰溶液，用无菌纱布包扎。,浅度溃疡期 1.保持局部清洁、干燥，必要时外科无菌换药，清除坏死组织 2.预防和控制感染，增加局部营养供给。采用消炎剂、杀菌剂、收敛剂。 3. 全身支持治疗,压疮的治疗与护理,1.清洗疮面2.去除坏死组织3.保持引流通畅,压疮的治疗与护理,清洁疮面，去除坏死组织，促进肉芽组织生长；预防感染，全身支持。,1.药物治疗 （去腐生肌的中药） 2.物理疗法 3.手术:皮瓣移植,5.持续吹氧:可抑制厌氧菌，保持干燥,坏死溃疡期,4.促进创面愈合,压疮的治疗和护理,伤口治疗性敷料,康惠尔清创胶,藻酸盐敷料,水胶体敷料 溃疡贴 透明贴 减压贴 糊剂以及粉剂,海绵类敷料 有粘胶渗液吸收贴 无粘胶渗液吸收贴,压疮的治疗和护理,药物应用,磺胺嘧啶银,康惠尔清创胶,物理治疗,皮瓣移植,患者林某，男，68岁。半月前因脑血管疾病导致左侧瘫痪，神志清楚，体质虚弱，大小便失禁，近日发现其骶尾部皮肤呈紫红色，有水泡，皮下可触及硬结。右足跟部水疱表皮剥脱，创面红润，有黄色渗出物。,
