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1、动脉粥样硬化和急性冠脉综合征的病理生理,广西壮族自治区人民医院 刘 杰,动脉粥样硬化Atherosclerosis(AS),病变特征,大中动脉,动脉内膜脂质沉积,平滑肌细胞及结缔组织增生,组织坏死和钙盐沉积,基本病变分为三期。,脂纹期： 肉眼 动脉内膜面见黄色帽针头大的斑点或条纹；光镜 病灶处大量泡沫细胞聚集等；,动脉内膜面有淡黄色脂纹脂斑的结构,泡沫细胞,单核/巨噬细胞,单核/巨噬细胞黏附于内皮表面,上图为粥样斑块期时胆固醇结晶,下图为脂纹脂斑期时内膜下泡沫细胞堆积。,动脉粥样硬化（AS）,纤维斑块期,肉眼 内膜面散在灰白色不规则形隆起的斑块；光镜 表层为纤维帽，下方见泡沫细胞等；晚期可见脂
2、质池及肉芽组织；,正常主动脉,动脉粥样硬化的纤维斑块病变,动脉粥样硬化纤维斑块期,粥样斑块期：,肉眼 内膜面见灰黄色斑块，纤维帽的下方有黄色粥糜样物；光镜 在纤维帽深部有粉红染的无定形物质、胆固醇结晶及钙化，底部及周边部可见肉芽组织；粥瘤处中膜变薄，外膜可见新生的毛细血管、结缔组织增生。,动脉粥样硬化之粥样斑块,继发性病变,斑块内出血 斑块破裂 血栓形成 钙 化 动脉瘤形成 血管腔狭窄,斑块内出血,斑块内出血,斑块破裂 溃疡形成 （rupture and ulceration）,动脉粥样硬化性血栓形成过程,血栓形成 thrombosis,钙化（calcification）,Etiology,R
3、isk factors,Hyperlipemia,Hypertension,Smoking,Diabetes,Hereditary,Age,Sex,血浆LDL和VLDL水平增高HDL水平降低,（一）高脂血症（hyperlipidemia）,脂蛋白发生氧化修饰（OX-LDL）,不能被血管壁平滑肌LDL受体识别,被单核细胞吞噬清除（清道夫受体）,不受细胞内LDL摄入量的副反馈调节,形成单核细胞源性泡沫细胞,（二）高血压血流冲击（动脉分支开口处）,（三）吸烟,遗传因素,90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。不稳定斑
4、块肩部内膜损伤或破裂：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力作用)斑块侵蚀(女性、糖尿病患者多见),ACS病理生理,稳定的动脉粥样硬化斑块,斑块破裂原因,组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应,ACS: 动脉粥样血栓形成冰山之巅,.,Presence of Multiple Coronary Plaques,Vascular Inflammation,Persistent Hyper-reactive Platelets,Clinical,Subclinical,Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI),动脉粥样斑块破裂
5、的危险因素,Impaired Fibrinolysis,Fibrinogen,Hyper-reactive Platelets,Cholesterol,Smoking,Cap Fatigue,Atheromatous Core (size/consistency),Cap Inflammation,Systemic Factors,Local Factors,Homocysteine,Plaque Rupture,Cap Thickness/ Consistency,动脉粥样斑块破裂：血栓形成基质,斑块大小重要性,预测急性冠脉综合征发生的主要指标是斑块的组成与特征 临床尸检，50-70 %的急
6、性冠脉综合征患者冠脉狭窄程度50% 循征医学，药物干预-急性冠脉综合征死亡率，未改善冠脉狭窄程度,动脉粥样硬化认识转变,心脏事件（急性冠脉综合征）并非粥样斑块不断进展必然现象主要原因：斑块破裂与血栓形成 斑块慢性进展与微血栓形成有关 斑块快速进展与血栓形成有关,Frequency of multiple active plaque ruptures beyond the culprit lesion,Patients (%),80% of Patients With 2 Plaques,N=24,急性冠脉综合征多发活动易损斑块,冠脉造影酷似正常的易损斑块,Angiographic & angi
7、oscopic images,Multiple “vulnerable” plaques detected in non-culprit segments 10-12,Culprit lesion (#8) detected with thrombus (red),Multiple “vulnerable” plaques detected in non-culprit segments 1-7,58y-manAAMI,急性冠脉综合征多处易损斑块,Culprit lesion,Multiple plaques detected,Multiple plaques detected,斑块破裂的后果,破裂范围大小不一，后果亦异 大斑块：破裂血栓冠脉闭塞急性心梗或猝死 小斑块：破裂小附壁血栓不稳定性心绞痛或非Q波心梗,斑块破裂的后果,血栓形成倾向 血栓形成倾向的三大要素：局部血栓源性基质（组织因子）局部血流紊乱（狭窄与切变力）血液致栓成分异常（血小板）,斑块破裂的可能转归,谢 谢,
