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1、有害气体泄漏事故救援 及患者救治,李思惠 上海市化工职业病防治院,有害气体泄漏事故救援 及患者救治,化学毒物，尤其是气态或液态毒物在生产、运输、储存及使用情况中，常会发生泄漏导致急性中毒事故，且往往事态凶猛，变化迅速，抢救与处置须争分夺秒，紧张而有序。,泄漏事故特点,1. 事故突发性强，不受地形、气象和季节影响，随时随地都可能发生。,泄漏事故特点,2. 事故扩散迅速，影响范围广。气体的泄漏变化迅速，有毒有害气体随风飘散后很难有效控制，波及范围广，影响人群大。,泄漏事故特点,3. 事故造成的伤害大，引发灾害。泄漏事故一旦发生，会造成人员大量伤亡及巨大的财产损失。,泄漏事故特点,4. 事故救援工作
2、涉及面广、专业性很强。应急救援基本原则是在预防为主的前提下，贯彻统一指挥、单位自救与社会救援相结合，需安全生产监督管理、公安、消防、环保、卫生等部门的密切配合协同作战。,泄漏事故的现场抢救,应急救援是一个系统工程，其中现场抢救是系统工程的重要环节。而现场抢救实施以医学救援为重头戏。其救援行动和措施是抢救生命、减少伤残、稳定病情、减轻痛苦，医学救援主要把好“抢”与“救”这两个字。,泄漏事故的现场抢救,“抢”是抢时间。时间就是生命。“救”是指对伤害病员的救援措施和手段，必须正确有效。,医学救援的要点,1. 现场一般救治原则： （1）控制和切断毒物来源，阻止毒物继续吸收： 迅速使患者从上风向脱离事故
3、现场； 脱离时避免喊叫，以免增加毒物的吸收；,医学救援的要点,无论施救或自救者在有毒物污染的环境中都应佩戴过滤式或供氧式防毒面具（使用前必须检查防止失灵），系好安全带。紧急情况下可用湿毛巾或湿口罩捂住口鼻，以隔断毒源继续侵入呼吸道。以免造成更多人中毒，增加抢救难度。,医学救援的要点,事故现场环境要加强监视和指挥，并向现场环境不断送风，同时需进行现场环境处理，防止毒物继续扩散。,医学救援的要点,（2）迅速脱去或剪去被毒物污染的衣物，尤其是内衣内裤。（3）彻底清洁被毒物污染部位，通常用流动清水进行及时有效的冲洗，时间不得少于15分钟。忌用热水，不强调用中和剂。冲洗时勿疏忽头皮和会阴及褶皱等部位。,
4、医学救援的要点,2. 控制病情发展（1）安静、保暖、早期休息；有些毒物在症状加剧之前常有一个症状缓解期，如忽视此期常会错失救治良机，导致疾病发生和发展，甚至危及生命。（2）给予氧气：大部分毒物主要从呼吸道吸入，立即给氧可加速毒物从呼吸道排出，又对纠正缺氧、终止疾病发生的恶性循环有积极意义。,医学救援的要点,（3）畅通气道：有利改善缺氧，提高氧供，阻止缺氧所致的病理改变和恶性循环的发生。 （4）维持生命体征，如呼吸、心跳骤停立即进行心肺脑复苏。,医学救援的要点,3. 尽快排出或中和已吸收入人体的毒物 透析与血液灌流疗法：主要适用于引起较严重中毒的毒物或其代谢物，且能经透析或血液灌流清除毒物的，或
5、导致急性肾功能衰竭者。有指征时宜及早使用。,医学救援的要点,中和毒物或其分解产物：用某些药物中和毒物或中和其体内的分解产物，以降低其毒性，亦为主要的解毒措施。,医学救援的要点,换血疗法：换血主要为补充新鲜血液，并可排除血液中毒物。,医学救援的要点,“沉淀”疗法：采用药物使毒物生成不溶性物，防止其继续吸收。,医学救援的要点,利尿：吸入人体中的多种毒物或其代谢产物可被肾脏清除经尿排出，故可用利尿法。常用速尿及甘露醇。,特效治疗,特效药物包括排毒剂及解毒剂。这些药物必须及早应用，否则当毒物已造成严重器质性损害时，其疗效将明显降低，甚至因病情进展使特效药无法发挥其作用。,特效治疗,排毒剂排毒剂主要指金
6、属络合剂，是沿用已久的一种特效解毒剂，能在体液pH条件下与多种金属离子结合形成稳定的无毒或低毒的水溶性络合物，由尿中排出，从而起到解毒、排毒作用。,特效治疗,临床使用时应注意如下几个问题：品种不同的络合剂对各种金属中毒的络合效果不尽相同，故应根据毒物品种选择效果良好的络合剂。中毒的诊断一经明确，如有应用指征，应及早用药合理掌握剂量、疗程及给药方法。剂量过大，疗程过长，不但疗效不相应提高，反可发生副作用。,特效治疗,目前常用的金属络合剂，且市场尚有供应的品种：依地酸二钠钙（CaNa2EDTA）主要用于无机铅中毒的治疗，对排锰、镉也有一定效果，但对汞、有机铅中毒无效。用法：每日0.51.0g肌注或
7、稀释后静注或静滴，每日1次，3天治疗4天停药为一个疗程。,特效治疗,二巯(qiu)基丙磺酸钠（NaDMPS）主要对急慢性砷中毒、汞中毒有显著疗效，对铋、铬、锑(ti)等中毒也有效果。用法：5%溶液0.25，静注或肌注，每日34次，3日为一疗程。,特效治疗,二巯基丁二酸钠（NaDMS）主要对锑、汞、铅、砷等中毒有明显效果，但排汞效果略逊，对铜、镉、钴、镍中毒也有一定疗效。对毒蕈(xun)中毒、沙蚕毒素农药也有解毒作用。用法：5%10%溶液，静注，每日24g，分次注射。,特效治疗,二巯基丁二酸（DMSA）解毒作用与二巯基丁二酸钠（NaDMS）相似，但性质稳定，可口服，使用方便，副作用少。目前主要用
8、于治疗铅中毒，效果良好。亦可用于汞、砷中毒。用法：12g口服，一日三次，3日为一疗程。,（二）特效治疗,解毒剂,特效治疗,解毒剂解毒剂是指能解除或拮抗毒性作用的药物：氰化物解毒剂：,特效治疗,高铁血红蛋白形成剂 解毒机理高铁血红蛋白中的三价铁与细胞色素氧化酶中的三价铁竞争氰离子并与之结合，能加速已与细胞色素氧化酶结合的氰离子重新释放出，从而恢复该酶的活性。,特效治疗,常用的且市场尚有药源的高铁血红蛋白形成剂：亚硝酸异戊酯：用法：12支（0.2ml/支）放在手帕或纱布内捏碎，立即给患者吸入，每次吸1530秒，23分钟可重复一次。,特效治疗,3%亚硝酸钠用法：1015ml，缓慢静注。注意因扩血管作
9、用而血压下降。必要时与一小时后重复半量。,特效治疗,4二甲氨基苯酚（4DMAP）用法：溶液2ml肌注，使用方便。肌注30分钟形成MHb达2530%，副作用小。1小时后可重复半量。,特效治疗,供硫剂 解毒机理：结合的氰化高铁血红蛋白在数分钟后能逐渐解离，释放氰离子。供硫剂中的硫在硫氰酸酶的作用下与氰离子结合成为毒性很小，但稳定的硫氰酸盐，随尿排出。,特效治疗,常用供硫剂：硫代硫酸钠用法：25%50%溶液2050ml，缓慢静注（不少于10分钟），必要时与1小时后重复半量。须在高铁血红蛋白形成剂注射完毕后，随即同一针头缓慢注入。还原型谷胱甘肽，用法：0.6静滴或静注，每日一次。,特效治疗,高铁血红蛋
10、白的还原剂用于引起高铁血红蛋白血症的化学物亚硝酸盐类、芳香族的氨基硝基化合物等。,特效治疗,解毒剂美兰进入机体后，经还原型辅酶传递，将6磷酸葡萄糖的氢离子转给美兰，使之变成白色美兰。后者能将MHb迅速还原为正常Hb。用法：12mg/kg的美兰2040ml，缓慢静注，尿呈蓝色。,特效治疗,吗啡类及酒精中毒解毒剂：盐酸钠络酮（又称盐酸烯丙羟吗啡） 解毒机理：本品与吗啡毒物的化学结构相似，是一种特异性阿片受体拮抗剂，对解除吗啡类的呼吸抑制作用疗效明显。剂量：0.40.8mg/次，皮下、肌注或静注。一般无不良反应，用药时应观察血压，高血压和心功能不全者慎用。,对症治疗,急性呼吸功能障碍的救治,急性呼吸
11、功能障碍的救治,（一）建立通畅的气道：1. 采取侧卧位或半卧位，清除口咽、鼻腔及气道分泌物，包括假牙。然后仰卧位头部后仰、下颌上抬，利于气道通畅。2. 必要时建立人工气道，如口咽气道（将半面圆型胶管在压舌板的协助下插入咽后部，防舌根后坠）、气管插管、气管切开等。,急性呼吸功能障碍的救治,3. 无自主呼吸者立即进行人工呼吸（正常人深呼吸后呼出氧气浓度可达18%，已可维持机体生命所需）。4. 痰粘稠不易咳出，可用必漱平溶液雾化吸入。5. 支气管痉挛可给予支气管解痉剂。,急性呼吸功能障碍的救治,（二）积极进行氧疗根据病情采用不同的氧疗方法，调节氧浓度，保持PaO2在最低安全水平8kPa以上及SaO2
12、90%以上。,急性呼吸功能障碍的救治,1. 鼻导或鼻塞吸氧：是最常用的方法，实用、经济、耐受性好。吸氧浓度FiO230%40%。高于6L/min（FiO245%）时，由于鼻导吸氧湿化不理想，患者会感到鼻及口咽粘膜干燥不适，建议改用面罩吸氧。,急性呼吸功能障碍的救治,2. 面罩吸氧（包括鼻罩和口鼻面罩）：面罩内的氧浓度相对稳定，浓度可达60%以上，其缺点是进食、咳痰不便。通常FiO260%时间超过48h，可发生氧中毒。在吸高浓度氧仍不能将PaO2提高到8kPa以上时，应改用机械通气，呼吸支持治疗。,急性呼吸功能障碍的救治,3. 机械通气给氧，呼吸支持治疗：（1）一般来说急性呼吸窘迫综合症（ARD
13、S）应尽早给予非创伤性机械通气，吸入较高或高氧浓度。本专业常采用的主要通气模式：,急性呼吸功能障碍的救治,持续气道内正压（CPAP）：CPAP呼吸机有一持续恒定压力的气流供患者自主呼吸，气体随吸气进入呼吸道、肺泡，呼出气靠其压力超过调节呼气的活瓣压力数值排出体外，其值即为呼气末正压。有利于防止小气道和肺泡萎陷。,急性呼吸功能障碍的救治,双水平气道正压（Bi-CPAP）：Bi-CPAP通气允许患者在二个正压水平（2530cmH2O、510 cmH2O）上间断随意自主呼吸，提高了人机配合，改善氧合，增加肺泡的通气量，减少气压伤的发生。,急性呼吸功能障碍的救治,（2）人工气道机械通气：严重的ARDS
14、患者，昏迷或呼吸道有大量分泌物而不能接受非创伤性机械通气时，应及时建立人工气道机械通气。需长期机械通气支持者，可给予气管切开机械通气。,急性呼吸功能障碍的救治,辅助通气手段气管内吹气：通过TGI导管连续或定时定向地向气管内吹入新鲜气体（46ml/min），可减少死腔通气，促进CO2排出，以达到降低潮气量和气道压力。主要用于允许高碳酸血症通气的辅助治疗。,急性呼吸功能障碍的救治,（三）肾上腺糖皮质激素（GC）的应用：激素作为“非特异性解毒剂”已被广泛应用，并取得肯定的疗效。急性期使用可降低病死率，较长期使用可防止纤维增生。大多认为常规使用原则为“早期、足量、短程”。,急性呼吸功能障碍的救治,早期
15、吸入气体后或脱离现场后给预见性用药。,急性呼吸功能障碍的救治,足量即尽快地达到利于改善肺水肿的高峰浓度，具体剂量应以临床使用效果为依据。,急性呼吸功能障碍的救治,疗程通常35天后停药。但临床实践中因激素减量过早，而出现病情“反跳”或渗出增加导致呼吸停止的报道不少。相反，国内外均有关于采用中、长疗程较大剂量治疗取得良好效果的报导。,急性呼吸功能障碍的救治,大剂量激素使用易引起并发症，最常见的是消化道溃疡大出血和霉菌感染，使用时应同时使用抗酸剂及抗真菌药物。对皮质激素的正确使用，仍是一个需继续探索的重要课题。,急性呼吸功能障碍的救治,（四）纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱（五）维持适宜的血容量输血切忌
16、过量，滴速不宜过快，最好输新鲜血，库存一周以上的血液含微型颗粒，可引起微血栓。,对症治疗,急性中毒性脑病救治,急性中毒性脑病救治,（一）改善组织缺氧，纠正脑缺氧1. 早期给予氧气，保持呼吸道通畅，必要时高压氧治疗,急性中毒性脑病救治,2. 防治脑水肿头位抬高30，身体自然倾斜。 保持呼吸道通畅 过高血压要降压 严密观察意识、呼吸、瞳孔、血压 保持Pao2 80mmHg合理给氧 限制液体入量,急性中毒性脑病救治,低温早、深、长的原则方法：冰帽、冰槽、冰袋，必要时（中枢性高热、极度兴奋、反复抽搐）全身性降温，常与人工冬眠结合进行。,急性中毒性脑病救治,冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg和哌替啶100mg，加入10%GS250cc中，缓慢静滴。亚冬眠疗法：异丙嗪2550mg，加入10% GS250cc中，缓慢静滴。 过度通气PaCo2 降至2530mmHg,急性中毒性脑病救治,药物治疗： 高渗脱水剂 糖皮质激素 巴比妥类药物 钙通道拮抗剂 疏通微循环,急性中毒性脑病救治,保护脑细胞，恢复脑功能 醒脑药物 抗生物氧化剂 防治并发症,
