酸碱平衡和酸碱平衡紊乱

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1、(Acid-base disturbances),第四章 酸碱平衡紊乱,因酸碱负荷过度、不足或 调节机制障碍导致体液酸碱度 稳定性失衡的病理过程。,酸碱平衡紊乱,(Acid-base disturbance),第一节 酸碱平衡及其调节,一、酸碱物质的来源,多为体内代谢 少数膳食摄入,(一)酸性物质的来源,挥发酸 固定酸,经肺呼出,1.挥发酸,CO2,H2O,H2CO3,CA,2.固定酸,H2SO4,HCl,有机酸,经肾排出,H3PO4,(二) 碱性物质的来源,碱性氨基酸分解 有机酸盐转变,二、酸碱平衡的调节,缓冲系统 肺 肾 组织细胞,(一)体液缓冲系统,弱酸及其共轭碱构成的具有缓冲酸或碱能力

2、的缓冲对。,共扼碱,弱酸,(二) 呼吸的调节机制,调节血浆碳酸浓度,CO2,PaCO2 、 PaO2、pH,中枢调节,外周调节,二氧化碳麻醉,高浓度CO2(80mmHg)对中枢神经系统产生的抑制作用 。,(三)肾的调节机制,排泄固定酸 维持血浆HCO3-浓度,1. NaHCO3重吸收,2. 磷酸盐酸化,3.氨的排泄,近曲小管泌H及重吸收HCO3,CO2,H2O,H2CO3,HCO3-,H,CA,H,Na,远端酸化作用,H+,远曲小管泌H及重吸收HCO3,NH4+的排出,管周毛细血管,近曲小管,集合管,肾脏调节酸碱平衡的特点,近曲小管不断泌H+的同时，重吸收了HCO3-，排酸保碱； 如不能维持H

3、CO3-的浓度，则启动远端尿液酸化和泌NH4+(依赖PH)来完成排酸保碱的任务； 如果体内HCO3-负荷较重，则肾脏调节重吸收HCO3-减少。,酸碱平衡调节总结,血液缓冲反应迅速，但作用不持久； 肺调节作用较强，不能缓冲固定酸； 细胞内缓冲作用较强，但需24小时后才能发挥作用，易引起电解质紊乱； 肾脏调节作用最慢，强而持久， 1224小时开始，35天达高峰。,第二节 酸碱平衡紊乱的分类 及常用检测指标,pH,酸中毒 碱中毒,一、酸碱平衡紊乱的分类,代谢性 呼吸性,原因,二、常用检测指标,1. pH,概念: 溶液中H+浓度的负对数。,正常值:动脉血pH 7.357.45,意义: pH:失代偿性酸

4、中毒 pH:失代偿性碱中毒,pH正常：,无酸碱平衡紊乱 代偿性酸碱平衡紊乱 酸碱中毒并存相互抵消,2.动脉血二氧化碳分压(PaCO2) partial pressure of carbon dioxide,意义: 原发性呼酸或代偿后代碱 原发性呼碱或代偿后代酸,概念: 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。,正常值P: 5.32kPa（40mmHg） H2CO3: 40 X 0.03=1.2mmol/L,3.标准碳酸氢盐 (standard bicarbonate SB),意义: 不受呼吸因素影响 反映代谢性酸碱紊乱,正常值: 24 mmol/L,4.实际碳酸氢盐 (actual b

5、icarbomate AB),正常值: 24 mmol/L,意义: 受呼吸和代谢 双重因素影响,AB SB,有CO2潴留,呼 酸,AB SB,CO2排出过多,呼 碱,5.缓冲碱 (buffer base BB),意义: 原发性代酸 原发性代碱,正常值: 48 mmol/L,概念:血液中一切具有缓冲 作用的阴离子总量。,6.碱剩余 (base excess BE),意义: BE正值增大代碱 BE负值增大代酸,正常值: 03 mmol/L,概念: 标准条件下，将1升全血 或血浆滴定到 pH 7.4所 需的酸或碱的量。,7. 阴离子间隙 (anion gap ，AG),血浆中未测定阴离子(UA) 与

6、未测定阳离子(UC)的差值。,AG = UA - UC,Na+ UC = Cl- + HCO3- + UA,AG = Na+ - Cl- - HCO3- = 140-104-24 = 12 (mmol/L),正常范围1014mmol/L,意义: 反映血浆固定酸含量 区分代酸的类型和混 合型酸碱平衡紊乱。,(Simple acid-base disturbance),第三节 单纯性酸碱平衡紊乱,(Metabolic acidosis),一、代谢性酸中毒,概念(concept): 以血浆 HCO3- 原发性减少和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,(一) 原因与机制,1. AG增大型代酸,特点:

7、血浆HCO3减少 AG增大(固定酸增加) 血Cl含量正常,入酸增多 摄入水杨酸类药(固定酸)过多,产酸增多 乳酸酸中毒 酮症酸中毒,排酸减少 急、慢性肾衰排泄固定酸减少,原因(causes),2. AG正常型代酸,特点: 血浆HCO3减少 AG正常 血Cl含量增加,入酸增多 摄入含氯酸性药过多,HCO3丢失 严重腹泻、小肠及胆道瘘管、肠吸引术等,排酸减少 急、慢性肾衰泌H减少,原因(causes),血液稀释 大量生理盐水的输入,高血钾,(二) 机体的代偿调节,1.血浆的缓冲: H+ HCO3-H2CO3,2.呼吸调节: H肺通气量 CO2排出,酸中毒高血钾,3. 细胞内缓冲,4. 肾的代偿,泌

8、H 泌氨 重吸收HCO3- 尿呈酸性,(三)对机体的影响(Effects),抑制心肌收缩力,心律失常,血管对儿茶酚胺的反应性降低,2.中枢神经系统,脑能量生成,3.实验室常用指标的变化,(四) 防治的病理生理基础,治疗原发病,应用碱性药物,二、呼吸性酸中毒,以血浆H2CO3浓度原发性 增高和pH降低为特征的酸碱 平衡紊乱类型。,(一) 原因与机制,CO2排出减少 CO2吸入过多,(二) 呼吸性酸中毒的代偿调节,1. 细胞内缓冲 (intracellular buffering),RBC,2. 肾的代偿,慢性呼酸: 持续24h以上的CO2潴留,泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pH,3.实验室常

9、用指标的变化,(三) 对机体的影响,与代酸相同，但CNS症状更明显,中枢酸中毒明显,脑血流量增加,(四) 防治的病理生理基础,增加肺泡通气量,应用碱性药物(慎用),三、代谢性碱中毒,概念(concept): 以血浆 HCO3- 原发性增加和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,(一) 原因与机制,（1） 消化道失H,1、 酸性物质丢失过多,（2） 肾失H,低氯性碱中毒,盐皮质激素增多,3. 缺钾性碱中毒,血K,肾小管,4. 低氯性碱中毒,利尿剂,5. 碳酸氢钠摄入过多,(二) 机体的代偿调节,细胞外液H,肾小管腔,碱中毒低血钾,3. 细胞内缓冲,4. 肾的代偿,泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿

10、pH ,(三) 对机体的影响,1. 中枢神经系统,2. 神经肌肉应激性升高,机制: pH， 血中游离Ca2+,手足搐搦,3. 血红蛋白解离曲线左移,4. 低钾血症,5. 实验室常用指标的变化,(四) 防治的病理生理基础,四、呼吸性碱中毒,概念(concept): 以血浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,(一)原因与机制,CO2排出过多 (低氧血症,中枢病变， 精神因素,高代谢，药物),(二) 呼吸性碱中毒的代偿调节,血H2CO3,血K,细胞内缓冲 (intracellular buffering),RBC,2. 肾的代偿 (renal compensation),泌H+ 泌氨 HCO3-重吸收 尿pH ,3.实验室常用指标的变化 (changes of laboratory test),(三)对机体的影响 (Effect of respiratory alkalosis),PaCO2 脑血流量,(四) 防治的病理生理基础,治疗原发病 (treatment of primary disease),(Pathophysiological basis of prevention and treatment),第四节 混合型酸碱平衡紊乱,同一病人体内有两种或两种以上的酸碱平衡紊乱同时存在。,