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1、1、激素是内分泌细胞释放的高效能的有机化学物质经体内循环到身体其他的细胞或器官起到兴奋或抑制的调节作用。2、按化学结构大体分为四类： 第一类为类固醇，如肾上腺皮质激素（糖、盐）、性激素。 第二类为氨基酸衍生物，有甲状腺素、肾上腺髓质激素、松果体激素等。 第三类激素的结构为肽与蛋白质，如下丘脑激素、垂体激素、胃肠激素、降钙素、胰岛素、胰高血糖素等。 第四类为脂肪酸衍生物，如前列腺素。,激素？,课件内容： 引子； 糖皮质激素的生理与药理作用； 糖皮质激素分类； 糖皮质激素临床使用存在的问题； 糖皮质激素的正确使用； 糖皮质激素的不良反应及预防； 糖皮质激素使用举例（感染性疾病、 冲击疗法）,引子
2、卫生部办公厅关于印发 糖皮质激素类药物临床应用指导原则的通知 卫办医政发201123号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，我部委托组织专家制订了糖皮质激素类药物临床应用指导原则。现印发给你们，请遵照执行。附件：糖皮质激素类药物临床应用指导原则.doc二一一年二月十六日, 为什么要讲GC的临床合理使用问题呢？ 临床上“三素一汤”滥用的问题普遍存在！ GC是临床应用最广泛的药物之一。临床医师都很熟悉並在日常工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。然而，不合理使用激素的现象却极为普遍。 G
3、C在用法上，的确存在一些似是而非的问题。 GC的临床合理应用，不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。, 糖皮质激素（glucocorticoid，GC）是由肾上腺皮质束状带合成和分泌的一类激素的总称。早在1935年，第一个糖皮质激素可的松问世。但首次被临床使用己是1948年了。由此其抗炎、免疫抑制等作用被逐渐认识，GC的临床使用也日益广泛。从此，GC的种类和剂型围绕着临床的需求不断增多，对GC的认识也不断深化。 皮质醇是内源性的GC，是以胆固醇为原料合成的。, GC在化学结构上.统称甾体激素或固醇类激素。,糖皮质激素的生理及药理作用,束状带： 糖皮质激素/ 氢化可的松,球状带： 盐皮质激
4、素/ 醛固酮,网状带： 性激素,糖皮质激素生理作用,蛋白分解,糖代谢,脂肪代谢甘油脂肪酸含量增加,下丘脑垂体肾上腺轴 反馈,骨、钙代谢,水、盐代谢,生长、发育,抗炎症、抗免疫、抗休克、抗毒,肾上腺,代 谢 作 用,糖皮质激素分泌及药理作用,激素作用的协调,1、激素分泌的生物节律 时间节律 2、激素分泌的调节： 神经系统对激素分泌的调 节：中枢神经系统神经递质 激素分泌的反馈调节：下丘脑垂体靶腺轴(HPA或HTPA轴 )代谢物质的反馈调节 激素间的相互作用 激素作用的集中和放大 激素对靶细胞受体反应灵敏性的调节,1、生理作用 对糖代谢的作用,糖皮质激素是机体主要的升糖激素之一刺激肝脏葡萄糖异生抑
5、制外周组织对葡萄糖的利用增加肝糖原合成来保证糖原异生的资源增加肝糖原、肌糖原含量减慢葡萄糖分解成CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用,对蛋白代谢的作用,促进蛋白质的分解代谢，抑制蛋白质的合成，导致负氮平衡。 长期过量的糖皮质激素会引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、影响儿童的生长发育。,对脂肪代谢的作用,糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用促进脂肪分解，增加游离脂肪酸并进入血中。 由于糖皮质激素升高血糖的作用，会刺激胰岛素的分泌从而促进脂肪的合成，使体内总体脂肪量增加。 超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布形成向心性肥胖和满月脸。,对水和电解质代谢的作用,生理情况下
6、皮质醇通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泄，有保钠排钾起较弱的盐皮质类固醇的作用。 皮质醇过多时，大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氧酶的代谢能力达到饱和，而与盐皮质类固醇受体结合，促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留，钾离子丢失。 糖皮质激素超生理剂量时组织蛋白质分解，使钾离子从细胞内向细胞外释放，使钾离子丢失。,糖皮质激素的药理作用,糖皮质激素进入细胞后，与胞质特异受体结合，受体激活，发生变构，暴露出一个DNA结合域。类固醇受体复合物形成二聚体，然后进入胞核，结合到DNA的类固醇反应元件上。效应可以是阻遏或诱导特殊基因转录。,AP=Actived Protein激活蛋
7、白,抗炎症、抗免疫、抗休克、抗毒, GC临床适应证 1） 内分泌代谢病：急性、慢性肾上腺皮质功能不全（生理替代剂量）、恶性突眼、甲状腺危象、亚急性甲状腺炎、垂体前叶功能减退症（生理量）、垂体性昏迷、抗胰岛素性糖尿病等，高钙血症。 2）感染性疾病：各种严重感染甚至感染性休克时，也适用于寄生虫病引起异性蛋白反应而致症状严重者，如急性血吸虫病，结核性心包炎、胸膜炎、腹膜炎有大量积液者，传染性单核细胞增多症并发心肌炎。 3）血液病：过敏性紫癜、自体免疫性血小板减少性紫癜、自体免疫性溶血性贫血、白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤。 4）心血管疾病：重症心肌炎、心肌梗死伴完全性房室传导阻滞。 5）消化系统疾病：
8、吸收不良综合征、克罗恩病、暴发型肝炎（黄疸重）、特发性脂肪泻。 6）呼吸疾病：呼吸窘迫综合征（尤其婴儿）、哮喘、结节病、变应性肺泡炎、肺嗜酸粒细胞浸润症。,7）肾脏疾病：肾炎肾变期急性肾功能不全。 8）风湿免疫病：所有系统性结缔组织病包括系统性红斑狼疮、各种血管炎性疾病，如结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿等及部分关节炎累及内脏情况下，为侭可能减少组织损伤，对这些严重疾病常常开始剂量很大，很快控制疾病，可的松12mgkgd，分次服用；严重患者，多数采用大剂量冲击疗法，常规用甲泼尼龙1000mgd，连用3d。 9）变态反应性疾病：血清病、严重药物性皮炎、过敏感性休克、荨麻疹、输血过敏反应。 1
9、0）水中毒 11）眼科疾病：激素滴眼剂、激素眼局部注射治疗眼炎。 12）皮肤病：湿疹等皮肤病。,糖皮质激素分类,按合成激素的结构分类 人工合成的类似天然的肾上腺糖皮质激素氢化可的松（皮质醇、可的索） 人工合成并改变结构的肾上腺糖皮质激素醋酸可的松(cortisone acetate)可的松(cortisone, 考的松,皮质素)醋酸泼尼松(prednisone acetate,强的松)泼尼松龙(prednisolone, 强的松龙, 氢化泼尼松)甲基泼尼松龙(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙)曲安西龙(triamcinolone,去炎松)曲安奈德(triamcinol
10、one acetonide, 曲安缩松)地塞米松(dexamethasone, 氟美松)倍他米松(betamethasone)帕拉米松(paramethasone)氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟轻松, 肤轻松)等与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强2、5、7倍,按作用持续时间分类 短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为6-12小时 中效药物泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙作用时间为12-36小时 长效药物地塞米松、倍他米松，作用时间为36-54小时 按给药途径分类 口服、注射、吸入、局部外用,糖皮质激素使用
11、方法,糖皮质激素使用的方法 全身给药 局部给药 外用全身糖皮质激素使用的方法）静脉冲击 5001000mg/次）大剂量 11.5mgkg日）中剂量 30mg/日）小剂量 10mg/日）维持量 5 7.5mg/日,糖皮质激素临床使用存在的问题, 无指征滥用。对无GC应用适应证甚至有禁忌证者用药。 有指征惧用。对有临床适应证者因担心副作用而畏惧用药，或在用药剂量方面过于保守。 使用方法及疗程安排不合理。对药物特性认识不足，以致不能选择正确的使用方法、确定治疗时间。 种类和剂量选择错误。对不同GC间的区别缺乏了解，造成对药物种类以及剂量的选择不当。 使用过程中忽略药物副作用。总之，由于GC类似物是用
12、途广泛的强效抗炎因子，所以在药理学中的应用几乎涉及医学的每一个领域（用途广泛，极易滥用）。特别是长期全身应用会带来许多可预期的不良反应（问题很多）。对慢性病而言，只能控制症状而不能治本。,糖皮质激素的正确使用 正确使用激素包括：合理应用激素，减少不良反应。当病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚激素的疗程计划有多长。 如果该疾病只需要很短疗程的激素，如13d，最多不超过5d，如果是偶然发生的过敏性病变，则应选用抗炎、抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期不良反应。 但在多数情况下，临床使用激素是需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、
13、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等。对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑垂体肾上腺轴(HPA)。否则，不但造成日后激素减药和停药困难，而且一旦出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，当遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。,一些危重急诊病人需要大剂量糖皮质激素治疗，如急性肾上腺皮质功能低减、过敏性休克、感染性休克、低血糖昏迷、水中毒、中枢性高热、甲亢危象、黏液性昏迷等，他们不需长期服用激素，这种病人一旦脱离危险或病情得以控制，可以将激素立即撤掉，不需逐渐减药，每天泼尼松数百毫克治疗不超过2d的病人，可以立刻停药。 在临床上遇到的情况多数是一些需长期服用激素
14、的病人，如急性淋巴细胞性白血病、特发性血小板减少性紫癜、霍奇金病、溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、急性酒精中毒性肝炎、亚急性肝坏死、颞动脉炎、多发性肌炎、严重哮喘、皮肌病、自身免疫性溶血性贫血和播散性红斑狼疮。一些长期小剂量激素治疗的类风湿关节炎、克罗恩病、哮喘病人，糖皮质激素减药也需慢慢进行，因为存在疾病复发和激素依赖性的危险性，有时需一年或更久，个别病人甚至需终身服药。,激素临床使用剂量有以下划分方法：小剂量：相当于泼尼松15mgd以下。激素占GC受体的50以下，完全通过基因效应发挥作用而不良反应趋于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。中剂量：相当于
15、泼尼松1530mgd。激素占GC受体的50100，基因效应呈显著的剂量依赖性，不良反应也随剂量与时间的增长而加大。大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病的起始治疗剂量都会选择中剂量。大剂量：相当于泼尼松30100mgd。由于激素受体的饱和度增加，剂量依赖性越来越小，当达到100mgd时几乎全部受体都被结合，Gc的基因效应达到最大值。但大剂量应用激素不良反应严重，不能长期使用。重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，经常中、短期应用大剂量激素。,超大剂量：相当于泼尼松剂量100mgd。激素与激素受体全部结合，增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血
16、压等生理指标影响巨大，只能短期应用。冲击治疗：相当于泼尼松剂量500mgd。一般静脉给药，多为甲泼尼龙1gd，连用35d后减量至1mgKgd，非基因效应可能起更大作用，应特别注意严格掌握适应证，避免引起感染、高血压、高血糖和类固醇性肌炎等不良反应。,糖皮质激素疗程不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不一，原则上时间愈短愈好。 小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而不良反应最小，因此可以长期维持治疗。 中、大剂量的疗程一般不超过810周。 超大剂量的疗程多在1周左右，冲击治疗为35d，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。,糖皮质激素减量法 激素的减量一般应遵循“先快后慢”“先大后小”的原则，如冲击治疗可直接减量到0. 5 1m g . kg1d1；初始治疗剂量为60mg . d1，可直接减量至40mgd1，然后每1-2周减原剂量的10或5mg，当剂量7.5mgd1后可维持相对时间长一些，小剂量激素治疗不良反应少可长期维持使用。 一般在病情活动期一日量宜分次给药，病情稳定后改为模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。激素的减量与停药过程中应注意停药反应和反跳现象。 短期用激素治疗的病人（如应激），遇到激素反指征时，如创伤、应激、过敏、全身性病毒感染或精神症状出现时，应用25mg/kgd1后，可以立即将激素撒除。,
