肝血管瘤与肝转移癌射频消融治疗

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1、首都医科大学附属北京佑安医院首都医科大学附属北京佑安医院 孙斌孙斌本课件介绍肝血管瘤及肝转移癌的射频消融治疗,通过大量病例和图片，详尽地描述了治疗过程中的影像学变化，并对射频消融治疗的并发症进行了总结和讨论，有助于学员深入理解和掌握射频消融治疗在肝血管瘤及肝转移癌中的应用。肝血管瘤射频消融治疗中出现被模下出血应该如何处理？一、肝血管瘤的射频消融治疗一、肝血管瘤的射频消融治疗1. 前言肝血管瘤(liver hemangioma)是肝脏最常见的良性肿瘤，尸检发生率为0.4%-7%。 以30-50岁年龄段最多，男女比例约为1：3。肝血管瘤的病理分类：硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤、海绵状血

2、管瘤。2. 发病机制原因不明，多数认为先天性肝动脉末梢微动脉畸形造成。肝血管瘤多数生长缓慢,快速生长原因可能与妊娠,口服避孕药等有关。3. 治疗原则肝血管瘤瘤体直径大于5厘米,有临床症状如：肝区隐痛,压迫症状等。肝血管瘤瘤体直径小于5厘米，患者要求治疗者，也可以考虑。4. 肝血管瘤射频消融治疗的适应证与禁忌证适应证：ALT/AST120U/L；TBIL51umol/L；PTA50%；无腹水；PLT50X109/L。禁忌证：严重心、脑、肾等器官的器质性病变；多脏器衰竭者；严重肝功能异常:Child-Pugh C 级者；严重出血倾向者；败血症或腹腔感染者；血管瘤超过肝脏的70或巨大血管瘤(直径10

3、厘米)。5. 治疗患者先给予肝动脉栓塞(TAE)，后行 CT 导引下射频消融(RFA)治疗；同时结合病灶位置,在 RFA 治疗同时可联合无水乙醇注射(PEI)治疗。病例1男性患者，平时无任何症状，查体时发现肝右叶一个血管瘤，下图为三期动脉 CT 影像，可见典型血管瘤的增强 CT 的表现。左图为平扫期，可见肝右叶巨大低密度灶；动脉期边缘强化；静脉期、延迟期强化从周边向中央扩展 是一个典型的一个血管瘤的增强 CT 的表现。下面为患者入院以后行 TAE 治疗肝动脉管腹腔干造影的图像（插入 TAE1.avi） 。清楚地显示肝固有动脉以及到肿瘤血管的造影的图像。肝内有两个血管瘤，大的血管瘤呈典型的絮状染

4、色。用微导管选至肝血管瘤的滋养血管，有利于栓塞物质的沉积，同时避免正常肝组织的损伤（插入 TAE2.avi、TAE3.avi） 。由图像可见，两个血管瘤都有碘油的沉积，其中大的血管瘤周边沉积比较良好，中间沉积比较差。术后15天进行射频消融治疗。由于血管瘤比较大，进行分次射频消融，也就是分不同区域给予射频治疗。采用 RETA 公司生产的 RETA 针，它的最大的消融范围是4-5cm，所以必须进行分层、重叠治疗。下面四幅图代表不同部位射频针到位的情况。术后一个月行腹部增强 CT 复查血管瘤，可见血管瘤染色消失，表明血管瘤的活性组织已经被完全地消融掉，见下图。下图为组织在矢状位、冠状位重建的图像，在

5、矢状位、冠状位重建的一个图像，可见血小管瘤周围组织坏死，出现比较完整的保护带，表明该血管瘤完全消融。病例2女性患者，肝左叶小血管瘤，生长比较迅速。外院行 TAE 治疗，发现肝洞、门脉之间短路严重，曾给予两次治疗，患者疼痛比较明显，术后复查血管瘤治疗效果比较差。正常的肝组织损伤比较严重。到我院先给予 TAE 治疗，造影时发现肝的血管瘤周围有门脉的显影，整个左叶为肝动脉短路支，见下面图像（插入 sun hui li(100592)_0000374E.avi、sun hui li(100592)_0000374F.avi） 。术后15天复查 CT，给予射频消融治疗，下面为射频消融图像。第一张为定位图

6、像；第二张为射频针指示到位的图像；最后一张是消融完成后的及时图像，没有发现有肝被膜下的出血，同时消融灶消融的比较完美。术后15天 CT 检查，发现肝方叶以及左叶有广泛的碘油的沉积，血管瘤沉积比较明显（插入 sun hui li(100592)_0000374E.avi、sun hui li(100592)_0000374F.avi） 。术后1个月又给予 TAE 治疗，发现肝动脉短路支依然存在，而且比较严重，给予弹簧圈栓塞的治疗。弹簧圈栓塞以后发现肝动脉短路支明显闭塞。下图为放置弹簧栓子后造影的图像，可见弹簧栓子在肝左叶动脉的两个分支中沉积，动脉短路消失（插入 sun hui li(100592

7、)_00004DB0.avi） 。术后1个月进行增强 CT 检查，可见肝左叶的血管瘤完全消融，没有周边的强化以及周边向中央典型的快进慢出增，表明血管瘤完全消融。见下图。6. 疗效评价肝血管瘤的疗效评价是治疗结束后一月复查腹部增强 CT 或 MRI，治愈的标准为病灶完全消融。7. 并发症及处理多数患者有肝区疼痛，轻度发热；恶心呕吐等胃肠道反应。有的患者肝功能一过性升高，给予保肝等对症处理后恢复正常。1例在 RFA 治疗时出现肝被膜下出血,立即给予输血补液，局部 PEI 注射及急症肝动脉栓塞治疗后症状缓解。病例3患者入院后首先给予 TAE 治疗，造影时发现肝左右叶均有一个血管瘤。同时给予栓塞治疗，

8、下图为栓塞后后碘油沉积的图像（插入 lin gui fen(100440)_000025D8.avi、lin gui fen(100440)_000025DB.avi） 。术后15天给予射频消融治疗，见下图。第一幅图像指示的是定位的情况，第二、三幅图像是射频针到位及治疗时的影像。治疗大约3-5分钟时，患者诉说头晕，之后心慌、出冷汗，测血压为休克状态，我们立即给予 CT 平扫，发现肝被膜下有一弧形的液型暗区，结合病史考虑为被膜下大出血。沿着射频针为导向穿入细的穿刺针，给予无水酒精注射治疗。给予输液、升压等对症治疗。下图为无水酒精注射后的图像，可见局部呈黑色的低密度区，表明局部已经完全坏死，而且出

9、血量没有增加，病人的血压开始恢复，症状也开始缓解。患者一般情况稳定以后，到导管室行急诊肝动脉栓塞，见下图（插入 lin gui fen(100440)_000028E9.avi） 。当时没有发现继续再出血，为了预防万一进行栓塞，下面为栓塞后图像（插入 lin gui fen(100440)_000028EA.avi） 。8. 讨论肝血管瘤治疗的有效方法很多，TAE 治疗血管瘤不彻底，容易复发。传统的 TAE 应用的栓塞剂容易造成肝功能损害及返流性误栓等后果。另外，由于血管瘤的血液供应复杂，大部分是属肝动脉供血，也有部分存在门静脉供血,或有部分形成动静脉瘘。用平阳霉素+碘油混合乳剂进行肝动脉栓塞

10、会引起异常沉积及其可能造成的肝脏纤维化。我们应用的超选择血管瘤动脉给予碘化油及明胶海绵栓塞治疗，对正常肝组织影响小。我们采用 TAE+RFAPEI 的治疗模式，优点有创伤小，,恢复快，可重复治疗，效果好等。RFA 术前进行 TAE 可明确血管瘤诊断，尽量减少血管瘤的血供，减少 RFA 时的热沉效应，减少出血的风险。RFA 治疗血管瘤应使射频针经过至少1厘米的正常肝组织，避免出血；射频温度90度左右，避免碳化；射频时间相应延长。PEI 对于血管瘤靠近重要脏器如心脏、胃、胆囊、结肠等部位 RFA 消融不完整，可联合使用 PEI。肝转移瘤射频消融治疗范围可大于碘油沉积范围，为什么？二、肝转移瘤的射频

11、消融治疗二、肝转移瘤的射频消融治疗1. 前言肝脏是恶性肿瘤转移最容易受累的器官之一，以胃肠道恶性肿瘤最为突出。解剖学基础：肝窦处无基底膜；动门脉双重血供。肝转移瘤的血供与原发肿瘤相似，与原发性肝细胞癌相比多为少血供。AFP 多为正常，少数来源自胃、胰腺及卵巢的肝转移瘤 AFP 可轻度升高，来源自胃肠道的肿瘤 CEA 可升高。80为多发肝内转移。2. 肝转移瘤射频消融治疗的适应证与禁忌证适应证：原发病灶已切除或治愈，肝脏转移灶数目不超过5个，肿瘤直径小于5厘米；除肝脏外未发现其它部位转移；肝功能良好：Child-Pugh 分级 A 或 B 级；无腹水； PLT50X109/L。禁忌证：原发病灶未

12、治愈或出现肝脏以外其它部位转移者；肝脏多发转移灶（数目大于5个）或弥漫性转移灶或转移灶总体积超过肝脏总体积70；严重心、脑、肾等器官的器质性病变；多脏器衰竭者；严重肝功能异常或严重出血倾向者；严重感染、腹水者。3. 治疗原则明确诊断，病理检查；排除复发及其它部位转移；配合全身系统治疗；先行TACE 治疗后行 RFA 治疗；疗效评价。4. 治疗病例4结肠癌肝转移 RFA 治疗。患者，女，69岁。结肠癌肝转移。肝转移瘤222cm，行 TACE 治疗3次肿瘤逐渐增大，07-4-27CT 示455大小，见下图。来我科治疗。给予 TACE 治疗，下图为造影图像。血管造影示：肿瘤染色较淡，超选择插管至肿瘤

13、供血动脉，缓慢推注紫杉醇120mg，羟基喜树碱30mg，超液化碘油5ml，明胶海绵少许闭塞肿瘤血管支。术后造影示肿瘤血管闭塞，肿瘤内有少量碘化油沉积。术后10天，行射频消融治疗，射频治疗前复查 CT，可见肿瘤局部有碘油沉积。下图为射频消融图像，射频针插入病灶进行5个点治疗。第一次射频治疗后1个月复查，可见肿瘤周围仍右鞘状残余病灶，再次行 TACE 治疗，肿瘤血管闭塞，肿瘤内有少量碘油沉积，原肿瘤染色消失。下图为再次 TACE 后复查 CT，可见肿瘤边缘有碘油沉积，再次行2次共10个点 RFA 治疗。共10个点射频消融后，24小时内进行增强 CT 评估疗效，示肿瘤区组织完全坏死。表肿瘤已经完全消

14、融，没有活性组织的存留。两次 TACE，三次射频共15个点治疗55天后行增强 CT，可见肿瘤区明显缩小组织完全坏死。8月7日 TACE 造影未见局部肿瘤染色，见下图。病例5患者结肠癌术后3年发现有结肠癌的肝脏转移，进行射频消融治疗，完全消融。两年后发现消融的组织上方出现新的病灶。下面为增强 CT 影像。先给予 TACE 治疗，下面为 TACE 治疗时图像，用微导管超选至膈动脉进行了化疗栓塞。术后15天给予射频消融治疗，该病灶位于膈顶，部位比较危险，周围是肺，而且有少量胸腔积液。同样给予4个点进行射频消融治疗，见下图。病例6患者胃癌术后1年，发现肝左右叶多发转移，当地行 TACE 治疗，疗效欠佳

15、，来我院就诊。下图可见多发转移。分部位分次进行化学栓塞治疗，之后进行射频消融，见下图。CT 检查，示效果良好。行 TACE 再次复查，发现肿瘤染色消失，见下图。病例7患者左肺癌切除术后2年零3个月发现肝内转移。下图为进 TACE 造影图像，可见肝右叶肿瘤染色，碘油基本没有沉积。术后10天给予射频消融治疗，见下图，可见指示射频针完全包绕整个病变。术后复查 CT，示肿瘤区域及周边完全坏死，见下图。病例8患者，女性，乳腺癌单纯内分泌治疗，发现肝脏多发转移病灶，下面为增强 CT 图像。TACE 发现肝内多发性肿瘤染色，见下图。进行广泛栓塞治疗。之后进行分点射频消融治疗，见下图。5. 并发症及处理常见并发症有：疼痛、胃肠道反应；发热；肝功能一过性损伤；皮肤损伤；胆道损伤；心率下降、心律失常等心血管症状；气胸、胸腔积液。根据情况进行对症治疗。6. 讨论将 TACE 和 RFA 等局部治疗与全身治疗相结合，最大程度的清除或减瘤，延长患者生存期。RFA 治疗间隔为一周，肝转移瘤患者一般无肝炎病史，肝功能良好。肝转移瘤与原发性肝细胞癌相比为少血供，TACE 效果差，RFA 时穿刺针应尽可能多经过正常肝组织，防治出血。肝血管瘤及肝转移癌的射频消融治疗离不开现代影像学技术，掌握射频消融治疗需要熟悉治疗前后的影像学改变，进行疗效判断和并发症的处理率，影像学技术十分关键。