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1、肿瘤患者化疗的护理,肿瘤化学治疗概述,护理对策,化疗不良反应,主要内容,一 化疗发展的历史,始于二十世纪40-50年代:氮芥治疗淋巴瘤;氨甲喋呤治疗急性淋巴细胞性白血病,氟尿嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺合成并在临床使用获得成功 60-70年代:细胞动力学和药代动力学研究,证明了联合化疗优于单药,一些肿瘤的联合化疗方案更趋成熟 80-90年代,进行耐药机制研究、生物反应调节剂提高化疗疗效的研究、免疫治疗与化疗合用的研究。骨髓、外周血干细胞移植技术 近年研究的新热点:靶向治疗,二 化疗适应征,对化疗敏感的全身性恶性肿瘤。如白血病、恶性淋巴瘤、绒毛膜上皮细胞癌等化疗为首选治疗。 化疗是综合治疗的重要组
2、成部分,包括手术前后或放疗前后需辅助化疗者。 无手术和放疗指征的播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移的病人。 姑息性治疗,如用化疗缓解上腔静脉综合征。 采用特殊给药途径做化疗者。,三 化疗禁忌征,诊断不明确,用化疗做诊断性治疗。 明显衰竭或恶液质。 骨髓储备功能低下,治疗前白细胞低于3.5109/L、血小板低于80109/L者。心血管、肝肾功能损害者,严重感染、高热、严重水电解质、酸碱平衡失调者。胃肠道梗阻者。,烷化剂 抗代谢药物 抗生素类 植物药 激素类 其它,四 抗癌药物的分类,烷化剂,氮芥类:氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、苯丙酸氮芥、氮甲、甘磷酸、消瘤芥、苯丁酸氮芥等 亚硝脲类:卡氮芥、环
3、已亚硝脲、甲环亚硝脲、嘧啶亚硝脲、福莫司汀等 乙撑亚胺类:塞替哌等 甲烷磺酸酯类:马利兰等 环氧化物类:二溴卫矛醇、二去水卫矛醇等,代抗谢药物,叶酸拮抗剂类:甲氨喋呤等 嘧啶拮抗剂类:5氟脲嘧啶、健择、喃氟啶、氟铁龙、阿糖胞苷、卡莫氟、优福定 嘌呤拮抗剂类:巯基嘌呤、6-硫乌嘌呤等,抗生素类,蒽环类:阿霉素、表阿霉素、吡柔比星、阿克拉霉素、柔红霉素 亚硝胺类:链脲菌素 乙撑亚胺类:丝裂霉素 多肽和蛋白质类:博莱霉素、放线菌素D 糖甙类:光神霉素、橄榄霉素,植物类,长春花生物碱类:长春花碱、长春新碱、长春地辛、诺维本 鬼臼毒:鬼臼乙叉甙、鬼臼噻吩甙 喜树碱类:羟基喜树碱、拓朴替康、伊立替康 紫杉
4、类:泰素、泰索帝、紫杉醇,激素,强的松、地塞米松、乙烯雌粉、丙酸睾丸素、三苯氧胺、托瑞米芬、甲羟孕酮、甲地孕酮、氨鲁米特、兰他隆、瑞宁得、来曲唑、抑那通,氮烯咪胺、顺铂、卡铂、草酸铂、环硫铂等,杂类,五 化疗药物的给药途径,静脉化疗 腔内化疗 椎管内化疗 动脉插管化疗 口服化疗,抗癌药物不良反应概况,目前临床所应用的抗癌药物均缺乏特异性,在杀伤癌细胞的同时对机体正常组织器官也产生不同程度的损害。化疗成功与否主要取决于两个方面:化疗方案的制定;对不良反应的处理,不良反应分类(按毒性发生的系统),NVB外渗,VCR外渗,换药三月余,5-FU,栓塞性静脉炎,表现为从注射部位沿静脉走向出现发红、疼痛、
5、色素沉着、血管变硬等,(一)化疗药物血管外渗漏,与渗漏发生有关因素,药物 血管问题 注射部位 穿刺 其它因素,临床表现,渗漏部位皮肤红、肿、皮下硬结、疼痛,重者出现皮肤及皮下组织坏死,形成经久不愈的溃疡,甚至侵及肌腱,皮肤毒性分度标准,皮肤毒性分为0度 0度: 皮肤无红斑 度: 皮肤有红斑 度: 皮肤有干性脱皮、水疱、瘙痒 度: 皮肤有湿性脱皮、溃疡 度: 皮肤有剥脱性皮炎、坏死WHO抗肿瘤药急性及亚急性毒性反应分度标准,化疗外渗处理应急流程,出现化疗外渗停止注射, 保留针头、接空针抽吸残留的药物局部封闭(DXM+利多卡因+NS)冰敷24小时;硫酸镁湿热敷做好教育与解释工作填写化疗外渗处理报告
6、表(双联一份留存在病史中,一份交护理部)家属签字确认,护士长签字,二人处理(其中一人必须为穿刺护士),护理对策(给药操作注意点),合理选择静脉,充分暴露静脉 避免下肢、乳腺癌术后患肢给药 选择7号以下针头,尽量选择软针 抽吸过化疗药的针头不能用作静脉注射 必须用NS引导,注入药物应慢 密切观察,重视病人的主诉,选择PICC PORT,PICC,预冲导管,穿刺,送管,脉冲式冲管,护理对策(如疑有外渗或已发生外渗),立即停止药物注射,保留注射针头 回抽残留的药物,注入解毒剂 渗漏部位多点局封 抬高患肢 根据所用药物,进行热敷或冷敷 密切观察及随访 出现组织坏死、溃疡时,应换药和预防感染,填写化疗外
7、渗报告,病人的教育,病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物种类 病人了解药物外渗的症状、后果 病人接受化学药物治疗时,注射肢体需避免活动 病人需知道目前或即将接受化学治疗的药物为发疱性药物 任何静脉注射部位的异常状况,必须报告护士 发生外渗时,病人需了解外渗处理原则,强化护理告知 预防化疗药物外渗引起纠纷,护士证据意识淡薄,易忽视非操作性护理措施的记录,如重要的宣教内容及告知性护理措施等,这些环节往往是纠纷易发之处,虽然有些护理措施已落实,但如果未记录,则可使护士处于无证可举的状况。护士在应用化疗药物前后及用药过程中应及时、详细记录患者用药的时间、关键步骤、剂量、用药后的反应及向患者及家属宣教
8、和告知的内容,并且一旦发生化疗药物外渗应立即启动化疗药物外渗应急预案,详细记录处理措施及其效果,(二)消化道毒性,恶心呕吐味觉改变口炎食管炎腹泻便秘,恶心呕吐,引起重度呕吐的药物: DDP、亚硝脲类、HN2、DTIC、ADM、VP16等。 止吐药物 5-HT3受体拮抗剂、胃复安、氯丙嗪、大麻酚、地塞米松、昂丹司琼、阿扎司琼等。,护理对策,严格按医嘱给药,止吐药一般在化疗前30分钟给予 食用室温下保存的食物,调整饮食的时间和方式 选用清淡食物,避免甜、油腻、过咸和辛辣的食物 保持环境安静,接触新鲜空气,采取舒适的体位休息 分散注意力,如听音乐、看电视、做游戏、与他人聊天 注意观察呕吐次数、呕吐物
9、的量及特性,做好口腔护理 呕吐频繁时避免大量饮水,必要时禁食4-8小时,静脉补液 呕吐时患者侧卧,预防误吸,及时去除呕吐物,腹泻,易引起腹泻的药物: CPT-11 5-FU MTX VP-16,药物在30-90分钟滴完 按医嘱给予止泻药(易蒙停服至最后一次水样便出现12小时后) 观察患者大便、腹痛情况(腹泻平均在用药后八天出现) 鼓励饮水,补充电解质,CPT-11用药护理,白细胞减少:以中性粒细胞减少为主,感染是危及生命的并发症 ANC1000 严重感染的危险性500 更危险 血小板减少:出血 血小板2万/mm3 出血危险很大1万/mm3 危及生命MMC、CBP、双氟胞苷 红细胞减少:贫血DD
10、P,(三)骨髓抑制,护理对策,给予高蛋白、高热量、丰富维生素的饮食 按时查血常规,了解血象下降的情况,遵医嘱给予升血药物,必要时输注全血或成分血 WBC小于4109/L或PLT小于50109/L时停止化疗 WBC小于1109/L时容易发生感染,须采取保护性隔离措施 严重PLT减少,避免碰撞,要密切观察病情,预防脑、肺等出血。 延长注射后局部按压的时间,静脉注射时止血带不易过紧,时间不易过长,(四)泌尿系统毒性,肾损害 DDP的肾毒性最为突出 大剂量DDP对肾小管损伤更明显,严重者可导致急性肾功能衰竭。 监测肾功能、充分水化以及采用联合化疗减少单药剂量为预防措施。 在DDP化疗时不宜使用氨基糖甙
11、类抗生素。 大剂量MTX使用后血浓度监测及CF解救、水化和碱化尿液等措施可预防肾毒性发生。 IFO也可引起肾损害。,出血性膀胱炎 IFO、大剂量CTX的代谢产物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。 预防性给予巯乙磺酸钠可防止化学性膀胱炎的发生。,护理对策,在化疗前和化疗过程中多饮水,使尿量维持在每天2000ml3000ml以上 使用顺铂前充分水化,每天输生理盐水3000ml,并补充钾、镁,通过利尿,利于其排出 大剂量的甲氨蝶呤应用时,需水化,定期检查血药浓度及用四氢叶酸解救。常规剂量时应用5%碳酸氢钠静脉滴注碱化尿液使维持PH值在7-8 尿路保护剂美司钠(巯乙磺酸钠),可预防出血性膀胱炎,一般在应用IF
12、O后的0小时、4小时、8小时静脉推注此药 对于尿酸性肾病的防治,宜水化,并碱化尿,同时注意控制饮食中嘌呤含量高的食物,如肉类、动物内脏、花生、瓜子,多食用新鲜蔬菜水果等,(五)肝毒性,临床表现: 乏力、恶心、厌食,有时可有全身黄疸 严重者可发生肝大、肝区疼痛、腹水 化验检测: 血清酶学改变,ALT、AKP等升高 B超、CT: 肝脂肪变、肝硬化征象大多数引起的肝功能损伤是一过性,停药及护肝治疗后可迅速恢复。,护理对策,饮食宜清淡,适当增加蛋白质和维生素的 摄入 化疗前进行肝功能检查,有异常慎用化疗药,必要时行保肝治疗 在用药过程中,加强病情的观察,及时发现异常,对症处理 出现肝功能损害,及时停药
13、,同时予保肝药物,如泰特、甘利欣,中药等 注意休息,(六)心脏毒性,护理对策,化疗前先了解病人有无心脏病病史,查看心电图检查结果,了解心脏情况 观察病情,倾听主诉,监测心率、节律的变化,必要时心电监护 监测生化相关指标,预防电解质紊乱(血钾失调,钙离子紊乱等) 注意休息,减少心肌耗氧量,减轻心脏的负荷;少量多餐,避免加重心脏的负担,反射性地引起心律失常。 延长静脉给药的时间,可减少心脏毒性。 一旦出现心功能损害,主要治疗方法同一般的心肌病,如卧床、利尿药,强心药等。,(七)呼吸系统毒性,博来霉素最易引起肺毒性,白消安、洛莫司汀、丝裂霉素、甲氨蝶呤等均可致肺毒性 主要表现为疲劳,干咳、呼吸困难等
14、,可伴有发热、胸痛等,胸片和肺功能检查异常,护理对策,用药前详细评估患者情况,高龄、有肺部疾患者禁用或慎用BLM等肺毒性发生率高的药物 严格掌握有关药物的剂量,如BLM累积剂量小于300mg 考虑到与放疗之间的毒性协同关系 用药期间密切观察肺部症状和体征,停药后定期随诊 肺毒性一旦发生立即停药,应用皮质类固醇激素治疗 必要时予吸氧,半卧位,做好生活护理,(八)神经毒性,作用于微管的抗肿瘤药物主要引起外周神经毒性,如长春花生物碱类、紫杉类、铂类。 DDP的神经毒性包括周围神经炎和高频区听力缺损。 奥沙利铂则表现为遇冷加重的周围神经病变及周围感觉异常,并随累积剂量增加而加重。 FU类大剂量用药可发
15、生可逆性的小脑共济失调。 儿童颅脑放疗后全身用MTX可发生坏死性脑白质病。 MTX、AraC鞘内给药也可发生化学性脑病。 IFO引起的中枢神经毒性可表现为意识模糊、人格改变、焦虑失眠,甚至于轻度偏瘫、癫痫发作等,护理对策,做好病情观察,定期做神经系统的检查,一旦出现异常,遵医嘱予营养神经的药物。 采取水化、利尿措施,促进药物排泄 奥沙利铂先于5-FU应用,禁止与碱性溶液和氯化钠配伍,避免冷刺激,禁用冷水、冷食,禁止接触金属 依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起体位性低血压,故在用药过程中应卧床休息或缓慢活动,并在用药前、中、后监测血压 了解药物特性,向患者作出说明,有些药物用
16、药期间避免危险作业,(九)脱发和皮肤反应,。,脱发是化疗药物损伤毛囊的结果。脱发的程度通常与药物的浓度和剂量有关,尤以烷化剂为甚,停药后会再生。有些药物可引起斑丘疹或荨麻疹,可使皮肤角化增多并发生色素沉着。,护理对策,做好心理护理,告诉病人脱发是暂时的,不要过分担心。 建议佩戴假发以改善形象,增强治疗的信心。 保持皮肤的清洁,用温水清洗,避免抓挠。,(十)过敏反应,局部反应 沿静脉出现的风团、蕁麻疹或红斑 常见于ADM、EPI给药后,使用氢考、地塞米松后可缓解,反应消退后仍可继续用药。 全身反应 颜面发红、蕁麻疹、低血压、紫绀等,严重的可引起休克。 易引起过敏反应的抗肿瘤药物有左旋门冬酰胺酶(L-ASP)、紫杉醇、鬼臼毒类等。,使用紫杉醇的护理要点,使用专用输液器、注射器 按医嘱给予预防过敏反应的药物 在规定时间内匀速滴完,开始15分钟稍慢 用药期间严密观察脉搏、呼吸、神志、皮肤情况 备好抢救物品,随时做好应急处理,板报宣传,健康处方,个别辅导,专题讲座,