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1、慢性心力衰竭诊断 与治疗的新进展,北京协和医院心内科 严晓伟,冠脉血栓形成,猝死,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子 高血压，高脂血， 糖尿病，吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常 心肌丧失,心室 重构,心室扩大,心血管病事件链,心衰流行病学,美国资料 500万人患病，新病例 40万-70万/年 国内资料 10个省市，15518人调查 城市人群患病率为1.1%，农村人口为0.8% 男性：0.7%，女性：1.0% 1980、1990、2000住院心衰患者回顾调查 风心病构成比
2、下降约50，冠心病上升为首位病因,中华心血管病杂志，2003，31：36,Cardiorenal Digitalis and diuretic to perfuse kidneys,Hemodynamic Vasodilators or positive inotropes to relieve ventricular wall stress,Neurohormonal ACE inhibitors, beta blockers, and other agents to block neurohormonal activation,1940s 1960s 1970s 1990s-2000,Pe
3、pper, Arch Intern Med 1999.,对心力衰竭认识的演变,Levels,Adapted from Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.,血浆 去甲肾上腺素 (pg/mL),NL,HF,血浆 肾素激活 (ng/mL/h),NL,HF,精氨酸 血管加压素 (pg/mL),NL,HF,心房钠尿肽 (pg/mL),NL,HF,内皮素-1 (pg/mL),NL,HF,心衰神经激素激活,V-HeFT II 研究 血浆去甲肾上腺素与病死率的相关性,Vasodilator-Heart Failure Trial II. Francis (1993),累积存活率,
4、Log rank test; p0.0001, Chi = 35.9,BNP 和所有原因病死率,时间 (天),1600,1400,1200,1000,800,600,400,200,0,1.00,0.98,0.96,0.94,0.92,0.90,0.88,0.86,BNP 17.9 pg/ml,BNP 17.9 pg/ml,SV 100 EF 60,SV 100 EF 40,SV 100 EF 25,左室重构,慢性左心衰竭的诊断,脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-是否存在心力衰竭,脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别,脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的
5、诊断价值-心力衰竭严重程度,ACC/AHA分级 -强调早期、全面干预心血管事件,传统的心衰常规治疗（急性期缓解症状）-强心、利尿、扩血管现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”（改善长期预后）ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛,地高辛在心力衰竭患者对病死率和患病率的影响 The Digitalis Investigation Group,Month,Mortality/Hospitalization,DIG-Invest. NEJM 1997; 336:525,RRR 28,随机双盲，地高辛3397； 安慰剂3403， 随访37月，EF0.45,Placeb
6、o (n=3403),Digoxin (n=3397),Months,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,40,Placebo, N :,Digoxin, N :,3.403,3.397,No. at risk,3.239,3.269,3.105,3.144,2.976,3.019,2.868,2.882,2.758,2.759,2.652,2.644,2.551,2.531,2.205,2.184,1.881,1.840,1.506,1.475,44,48,52,1.168,1.156,734,737,339,335,Mortality from any cause (%)
7、,0,10,40,20,30,50,Risk ratio 0.99 (95% C : 0.91-1.07) p = 0.80,The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33,地高辛在心力衰竭患者对病死率的影响 The Digitalis Investigation Group,血清地高辛浓度与患者存活率的关系,Log-rank test p1.2ng/ml,months,Ruclax et al. J Card F 11(2005):87,应用洋地黄的注意事项,不用于无症状的心衰患者（房颤除外）不主张早期应用，
8、应与ACEI、利尿剂合用避免采用较大剂量给药，一般耐受良好应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时定期复查电解质,地高辛剂量和血浓度,洋地黄治疗剂量和中毒剂量非常接近 主张低剂量 0.125mg/d 血浓度0.125mg/d时血浓度0.8ng/ml和0.25mg/d时血浓度1.5ng/ml取得相同的血液动力学和维持心功能效果 建议地高辛剂量血浓度为0.5-1.0ng/ml（过去为1-2ng/ml）,History of the landmark trials in CHF,中华心血管病学会关于ACEI在HF的应用,ARB在心衰治疗中的作用,尽管Val-HeFT研
9、究和CHARM研究证实ARB治疗心衰有效，但不主张取代ACEI 上述研究显示在应用ACEI基础上加用ARB疗效增强 用于不能耐受ACEI的病人，也可以作为一线用药 不发生咳嗽，引起低血压、高血钾，使肾功能恶化的不良反应同ACEI,关于b 阻滞剂在HF的应用,中国心力衰竭治疗建议（2007）,适应症：所有心功能II、III级、病情稳定、EF40天、EF30%、已经接受理想药物的患者预防猝死（I/A）,ESC Guidelines. Eur Heart J 2007,心力衰竭治疗的新探索,主要终点 48 Hr体重下降,主要终点 48 Hr呼吸困难指数,死亡,超滤组 （UF）9 (9.6%) 3 h
10、eart failure 1 acute renal failure 5 unrelated to either heart failure or treatment,标准治疗组 （SC）11 (11.6%) 5 heart failure 1 myocardial infarction 3 unrelated to either heart failure or treatment 2 unknown causes,90天资源的应用情况,FUSION II Follow-up Serial Infusions of Nesiritide for the Management of Patients with Heart Failure 奈西立肽注射剂在心衰患者治疗中应用的连续随访研究,
