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1、NT-proBNP,榆林一院心内科 张剑,1.NT-proBNP简介,心力衰竭是各种不同病因心脏疾病发展到终期，心脏虽有足够的前负荷但由于心脏收缩功能障碍，导致收缩期排血能力下降，从而不能满足组织代谢需要而产生的一种综合征。临床上以心脏扩大，心室收缩末容积增加，射血分数下降，肺循环与（或）体循环淤血，以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。,心衰的分类及特点 一 左心衰竭：肺循环淤血症状 二 右心衰竭：体循环淤血症状 三 全心衰竭：同时具有左右心衰表现，但以其中之一为主,左心衰症状可由右心衰出现而减轻 四 舒张型心力衰竭：心室舒张期主动松驰能力受损和心肌僵硬度增加致左室舒张期充盈受
2、损，左室舒张 末压力增高，使肺静脉压力增高而导致肺淤血。常见于冠心病高血压性心脏病心功能不全早期或原发性肥厚型心肌病。,心力衰竭诊断的挑战,5,NT-proBNP水平与心衰的严重程度明显相关,6,Januzzi et al. Am J Cardiol 2005,脑钠肽的发展史,1981年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能 1983年心房利钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得以分离提纯 1988年，Sudoh首次报道脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定 2
3、005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽(BNP)作为心衰的诊断指标 2007年写入中国心衰诊疗指南 2009年ACC/AHA非常明确脑钠肽（BNP)作为心衰的诊断指标,利钠肽家族（Natriuretic peptide family,NP）,ANP主要由心房肌细胞分泌，可介导许多生物活性作用，如扩张血管，排钠利尿，抑制RAAS，对抗肾上腺素能神经系统及AVP，抑制血管平滑肌增生等。BNP主要贮存于心室肌中，结构与作用均与ANP十分相似，血液中BNP的水平比ANP低得多，BNP可使血管扩张，排钠利尿。 CNP主要存在于血管，为内皮细胞所分泌，可扩张周围血管，降低动脉压，抑制内皮素，但钠利尿
4、作用微弱，亦不抑制RAAS。 已发现利钠肽至少有3种受体（A, B, C），A及B受体可介导利钠肽的血管扩张排钠利尿作用，C受体主要是一种清除受体，可将利钠肽清除出血液，清除作用是通过中性内肽酶降解利钠肽实现的。,Natriuretic peptides,BNP主要在心室的心肌细胞合成，以前体形式 （Pro-BNP, 108个氨基酸）存在于心肌细胞的分泌颗粒中，当室壁张力增大，心肌受到牵张时，储存的Pro-BNP被释放，并分解为无活性的氨基末端BNP前体 NT-proBNP（ 76个氨基酸）和有生物活性的BNP（32个氨基酸）。,11,心肌细胞,血液,12,B-Type Natriuretic
5、 Peptide,Ventricle,Blood,生理功能,BNP 作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织 促进尿钠排泄和利尿作用 扩张血管 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS） 充血性/慢性心衰患者血中NT-ProBNP含量增高NT-proBNP无生理活性， 在BNP分泌时按1:1比例同时进入血液。,13,NT-proBNP vs BNP：生物稳定性,NT-proBNP 半衰期相对较长（2小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比 BNP 约高 1620倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。 BNP 半衰期相对较短（18分钟），仅在了解病人
6、即刻情况时较有价值,14,NT-proBNP vs BNP：抗干扰性,NT-proBNP与BNP 的交叉反应0.01%特别适合于应用重组 BNP 治疗心衰病人时Mueller, et al. Clin Chem 2003;49:976-979.溶血（血红蛋白 20 g/L）、 脂血（甘油三酯 20 g/L ）、 黄疸（胆红素 0.6 g/L ） 对 Roche Elecsys 的 NT-proBNP 检测没有明显影响Yeo, et al. Clin Chem Acta 2003;338:107-115.,15,NT-proBNP vs BNP：体外稳定性,16,Yeo, et al Clin
7、Chem Acta 2003;338:107-115.,EDTA血浆标本中的稳定性实验比较*,17,NT-proBNP与BNP具有相似的临床意义，但NTproBNP具有更高的检验价值。,2.NT-proBNP界值,荟萃分析（1）美国波士顿麻省总医院PRIDE研究（2）新西兰Christchurch医学院（3）荷兰Maastricht大学医院（4）西班牙巴塞罗那圣保罗医院 共1256例因急性呼吸困难而急诊 罗氏法测定NT-pro BNP 找寻诊断AHF和估计预后的最佳水平切割点 720例（57.3%）患有AHF。 NT-pro BNP水平的中位数明显增高为4639pg/ml，无HF患者则仅为10
8、8pg/ml（P=0.001）,NT-pro BNP水平与HF症状的严重程度明显相关（P=0.008）。,ICON研究（2006）,呼吸困难患者，不同年龄段诊断或排除急性心衰的切割点,诊断AHF的最佳方案是采用不同年龄段的切割点，年龄50岁，5075岁， 75岁NT-pro BNP切割点分别为450、900和1800pg/ml。排除AHF（非年龄依赖）的切割点为300pg/ml，其阴性预测值为98%。,BNP和NTproBNP关键不同点特点 BNP NT-proBNP 成份 BNP分子（32个氨基酸） NT-proBNP（76个氨基酸） 生物活性 有 无 半衰期 20分钟 120分钟 清除机制
9、 中性内肽酶，受体清除和肾脏清除 肾脏清除 体外室温稳定性 4小时 72小时以上 (方法依赖性；标本采集 则BNP马上开始降解) CHF诊断合适的cut-off值 100pg/ml(排除HF) 300pg/ml(排除HF)100400pg/ml (灰区值)400pg/ml(诊断HF) 年龄50岁 450pg/ml (诊断心衰) 年龄50 75岁 900pg/ml (诊断心衰) 年龄 75岁 1800pg/ml (诊断心衰) 诊断试验 床边检测或实验室检测 实验室检测和新出的床边检测 是否受重组BNP药物影响 是 否,NT-proBNP 优化心衰的 诊断流程,22,1.JL Januzzi et
10、 al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A,23,病人因急性呼吸困难来急诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭不可能, 其他检查,NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,300,年龄调整的阳性*,*450/900/1800 by age,灰色区域,如何处理NT-pro BNP处于“灰区”的患者,ICON中的
11、1256例患者, 215例的NT-pro BNP水平位于“灰区”。116例(54%)诊断为心力衰竭。计算最终诊断急性HF的预测因素，并评价预后。,“灰区”中心力衰竭的独立预测因子,van Kimmenade, et al, AJC, 2006,3.NT-proBNP 注意事项及影响因素,BNP/NT-proBNP临床应用注意事项,哪些病理生理因素会导致NP的升高心室壁受压、牵拉及心肌缺血拮抗RAAS/SNS其他伴随着心内压力增高的所有心脏条件在很大程度上影响两种利钠肽，干扰对结果的解释 要针对每一位病人具体分析。 检测时的影响因素,标本采集：无需固定体位和时间，但要避免剧烈运动（心率提高50%
12、）其基本不受体位改变和日常活动影响，且不存在日间、天间的生理学波动。月经周期对NP没有显著的影响。建议1）抽血前静息10-15分钟，最好固定采血体位。2）采血前要考虑治疗药物的影响。 标本选择: 选择血清/血浆（包括肝素、 EDTA抗凝）/POCT方法还可用全血EDTA抗凝血浆较血清或肝素血浆检测结果低10%-13% 。建议：使用血清。,采血试管选择：玻璃或塑料试管 标本送检：尽快送检、尽快检测。虽然NT-proBNP离体后稳定性远好于BNP，25可稳定3天，4稳定5天，-20或以上至少可以稳定6个月，但要考虑样本蒸发影响。,临床治疗措施的影响：要考虑治疗药物的影响。在血流动力学稳定的情况下/
13、体积负荷最小时 ，才能客观地评价心功能状态。由于BNP具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）的作用。所以，凡是参与促进这一神经内分泌轴激活的激素，如肾上腺素、糖皮质激素、甲状腺素，都会引起BNP/NT-proBNP水平的升高。同样，这些激素的拮抗剂及可使这些激素降低的药物，如ACE-I抑制剂、-受体阻滞剂、肾上腺素拮抗剂和利尿剂等会使BNP/NT-proBNP浓度降低。另外，沙坦类、胺碘酮也会使其降低，而洋地黄类药物会使其升高。 NT-proBNP检测不会受人类重组BNP（nesiritide）分子治疗的影响,除心衰外，其他伴随有心内压力增
14、高的所有心脏条件 （许多concomitant disease)如CAD，瓣膜性疾病或孤立性房颤等都会导致NP升高。心脏炎症性疾病、高血压伴左室肥大、肺动脉高压、急性或慢性肾衰、肝硬化腹水（水肿性疾病）、内分泌病症 醛固酮增多症、肾上腺肿瘤、甲状腺功能亢进饮食习惯如钠的摄入会影响到NP水平,应考虑年龄、性别、肥胖和肾功能对NT-proBNP的影响影响相关人群的诊断性能/参考值的不同。年龄随年龄增加而升高（60岁）；新生儿(出生时最高,三月后达成人水平)；妊娠后三个月升高，产后立即恢复。性别女性高于男性（50岁）肥胖（BMI 3.0）循环中NT-proBNP/BNP水平与体重指数呈反比（下降17%）。HF病人NT-proBNP影响小于BNP。肾功能影响如果GFR60ml/min则要考虑调高cut off值。有研究支持肾功能的影响NT-proBNP大于BNP （也有研究评价影响相同）。BNP 4000pg/ml时，这种情况大部分是由于肾功不全的影响而并不反映相应程度的心衰。,
