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1、1,绪 论,2,临床医学的研究范围,是研究人体各系统疾病的发病机制、诊断、治疗和预后的学科 临床医学与基础医学、预防医学组成医学的三大分支 是在基础医学基础上发展起来的，但其防病治病的需要又向基础医学提出了更高的要求,3,内科学在临床医学中的地位,研究各系统器官疾病的病因、诊断与防治 是一门综合学科，它涉及面广、整体性强 是临床医学其他学科的基础，并与各临床学科之间有密切的联系,4,内科学的核心,以主诉为中心，通过问诊及体查获取相关资料，有目的的进行相应辅查，综合分析及鉴别诊断，作出正确的诊断及治疗决策。这就需要扎实的基础理论和缜密的逻辑思维。 一个优秀的外科医生首先是一个优秀的内科医生。,5
2、,内科学进展,医学模式的转换生物医学模式 生物-心理-社会医学模式治疗疾病到预防疾病，改善营养，改善社会、心理状况，促进康复，提高生活质量等。 循证医学的发展从经验医学到基础医学的发展，到大规模双盲对照及多中心研究，形成诊疗指南或专家共识。 法律的证据！ 内科各专业学科发展疾病谱不断变化，疾病事件链，流行病学发展，新技术等。,6,如：影像学发展：透视 X光摄片 CR CT MR ECT PET-CT等。 疾病治疗：控制症状 病因治疗 介入诊疗（内镜、血管 DSA、新药靶向治疗、细胞机器人等）,7,正确对待病人,医师的责任心 医师的同情心 医患关系良好医患关系的重要性谈话技巧医生与家属的关系病人
3、知情权预防为主的观点,8,如何学好内科学,联系基础学科知识 理论联系实际重视临床技能的训练理论与临床实践相结合勤于思考、善于总结 学习如何做临床决策四个步骤：诊断、评估、制定治疗方案、随访疗效做临床决策的必备条件：循证医学理念、临床思维的培养、临床经济学观点和药物的不良反应、交互作用及医源性疾病,9,内科学的进展与展望,病因学的研究 诊断技术的进展 治疗方法的进展新药、新治疗技术、治疗决策的新认识、器官移植 现代研究方法在内科学的重要地位,10,自学课程,传统中国伦理与政治伦理 细菌的历史 传染病对历史的影响 公共健康 疾病的话语,11,呼吸系统疾病总论,12,呼吸器官是人体最重要的生命器官之
4、一，持续的呼吸运动是维持生命活动的基本条件，呼吸停止4分钟即可造成临床死亡。呼吸系统疾病发病率高，约占内科疾病的1/4。,13,一、呼吸系统疾病是 我国的常见病多发病,2001年全国城市和农村前十位疾病死因调查显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡率中占第四位，在农村则占第一位，居我国人口死亡病因的第一位。,14,2001年全国前10位死亡原因构成,城 市,农 村,死亡原因,构成比%,构成比%,恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系病 损伤和中毒 内分泌.营养.代 谢及免疫疾病 消化系病 泌尿.生殖系病 精神病 神经病,24.93 20.41 17.61 13.36 5.87 3.16 3.
5、14 1.57 0.99 0.96,22.46 18.95 17.73 13.08 10.72 4.06 1.53 1.26 1.24 1.11,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,顺序,呼吸系病 脑血管病 恶性肿瘤 心脏病 损伤和中毒 消化系病 泌尿生殖系病 新生儿病 肺结核 内分泌.营养.代 谢及免疫疾病,死亡原因,顺序,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,15,1998年美国主要的死因,所有其它原因 469,314,慢性肝脏疾病 24,936,骨炎 26,295,自杀 29,264,糖尿病 64,574,肺炎和流感 93,207,事故 94,828,呼吸系统疾病 114,38
6、1,脑血管疾病（中风） 158,060,癌症 538,947,10.,9.,8.,7.,6.,5.,4.,3.,2.,1.,死因 数量,心脏疾病 724,269,16,美国死亡率年龄调整的百分比变化 1965-1998年,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1965年相对比例,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,1965 - 1998,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他脑血 管病,呼吸系病,所有其 他死因,17,美国呼吸系统疾病的年龄调整死亡率 1960-1995年,60,每10万死亡人数,1
7、960,1965,1970,2000,1975,1980,1985,1990,1995,50,40,30,20,10,0,18,1、由于吸烟、大气污染、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸入以及人口年龄老化等因素，导致呼吸系统疾病，如：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、肺癌发病率明显增加。,19,2、肺结核的发病率近年又有增高趋势。 3、肺血栓栓塞已经构成重要的医疗保健问题。 4、肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病如艾滋病发病率日渐增多。,20,二、呼吸系统的结构功能与疾病的关系,（一）呼吸系统的特点： 1、呼吸系统与外界相通，外界的有机或无机粉尘、各种微生物、蛋白变应原
8、、有害气体等都可以吸入肺部引起发病。,21,4、肺和心脏有血液动力学的联系，肺部的病变可影响心脏，心脏的病变也可影响到肺部，如急性左心衰。 5、其他器官的疾病可出现肺部表现，如SLE、结节病、类风关以及白血病等均可累及到肺。,22,（二）呼吸系统的解剖结构 1、从鼻腔到环状软骨为上呼吸道、环状软骨以下包括气道为下呼吸等。传导性气道从气道0级-19级，不进行气体交换，只传导气体。20级开始为膜性气道，可进行气体交换。肺小叶的开口相当于23级终末细支气管。,23,2、肺为低压、低阻、高容量的器官，呼吸面积大，储备代偿能力强，可收纳全身的血液循环，有充分的时间进行气体交换。 3、肺与全身其他器官有淋
9、巴、血循沟通，其他部位的感染灶、血栓、癌栓、可通过淋巴血循到肺部。如转移性肺癌、继发性肺脓肿、肺栓塞。肺部的病变也可向全身播散，如肺癌可转移到骨、肝、脑等。,24,2、肺有两组血管供应肺循环动静脉为气体交换的功能血管。体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。,25,呼吸系统疾病的诊断,病史 症状：咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛体征,26,症状： 1、咳嗽（1）喉、气管、支气管急性炎症可有干咳伴发热、声嘶（2）COPD常年咳嗽，秋冬季加重,27,（3）支气管扩张、肺脓肿体位改变时咳嗽、咳痰加剧 （4）肺炎咳嗽伴胸痛 （5）咳嗽型哮喘发作性干咳，夜间明显 （6）肺癌刺激性呛咳，伴呼吸困难,28,
10、2、咳痰细菌感染：脓痰 大量黄脓痰：见于肺脓肿或支气管扩张 铁锈色痰：见于肺炎链球菌肺炎 脓痰伴恶臭：见于大肠杆菌肺炎,29,红棕色胶冻样痰：肺炎克雷白杆菌肺炎 粉红色泡沫痰：急性肺水肿 果酱样痰：肺吸虫病,30,3、咯血肺癌、肺结核，多为痰中带血支气管扩张，可大咯血肺炎、肺栓塞也可咯血,31,4、呼吸困难肺炎、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞（PTE）、哮喘等均可出现不同程度的呼吸困难。 5、胸痛肺炎、肺癌、胸膜炎、气胸、肺栓塞时均可出现胸痛。,32,实验室检查：血液检查抗原皮肤实验痰液检查胸腔积液检查和胸膜活检 影像学、纤支镜、放射性核素扫描、肺活体组织检查、诊断性人工气胸或气腹、超声和肺功能等。,33,阻塞性和限制性通气功能障碍的区别,VC RV TLC RV/TLC FEV1/FVC MMEF,或正常 正常或 , 正常或 正常或 正常或,阻塞性,限制性,34,呼吸系统疾病的治疗,抗菌药物治疗病原学概念患者的基础情况特点和适应证联合用药毒副作用 皮质激素应用 机械通气 氧疗、雾化疗法 其他,35,呼吸系统防治展望,卫生宣教：良好卫生习惯，戒烟，环保 早期诊断：定期体检，X线，肺功能 发病机制：加强科研，加深对疾病的认识，为防治水平的提高奠定基础 将来方向：重症监护、基因治疗。,
