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1、陈燕萍 南方医科大学南方医院影像中心,鼻及鼻窦影像诊断,检查方法,一、X线检查 华氏位（Water氏位）： 柯氏位（Caldwell氏位）： 侧位：与头颅侧位相同，用于显示蝶窦、蝶鞍、前中颅凹、鼻咽、鼻骨。 颅底位：主要用于显示蝶窦和后组筛窦。 特殊检查包括体层检查和造影检查，极少应用。,一、X线检查 华氏位 （Water氏位）： 顶刻位显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。,检查方法,鼻及鼻窦,一、X线检查 柯氏位 （Caldwell氏位）：眼眶正位鼻颌位主要用于显示额窦和前组筛窦。,检查方法,鼻及鼻窦,一、X线检查 侧位：与头颅侧位相同， 用于显示蝶窦、蝶鞍、前中颅凹、鼻咽、鼻骨。,检查方法,鼻及
2、鼻窦,二、CT 1 横断面扫描：扫描线与听眦线相平行，扫描范围包括额窦上缘至硬腭，层厚/层距=5mm。2 冠状面扫描：扫描线与听眦线相垂直。3 增强扫描：血供丰富的病变，眼眶颅内侵犯 4 同时采用软组织窗及骨窗,鼻窦,检查方法,三、MRI 1 病人准备：去掉假牙2 线圈选择：头部线圈3 层厚及范围：5mm, 自硬腭至额筛窦4 扫描方向：横断面最常用，冠状面显示上下窦壁及病变上下方向延伸较好，矢状面显示蝶窦病变较好5 扫描序列：T1WI显示解剖结构好，T2WI显示病变特性较好6 增强扫描：鉴别肿瘤与炎症，肿瘤颅内侵犯,检查方法,正常影像解剖,鼻：外鼻：软骨骨性鼻骨，上颌骨鼻突，鼻额缝、鼻上颌缝鼻
3、腔 ：梨形，鼻中隔分为两半内：鼻中隔前软骨，后上筛骨垂直板，后下犁骨和腭骨的鼻嵴 外：鼻甲，鼻道。上蝶窦及后组筛窦，中前 组筛窦、额窦鼻额管和上颌窦，下鼻泪管顶：筛骨筛板底：前上颌骨腭突，后腭骨水平板,鼻窦,正常影像解剖,鼻窦：上颌窦(maxillary sinus)筛窦(ethmoid sinus)额窦(frontal sinus) 蝶窦(sphenoid sinus)形状、大小气化个体差异大初生婴儿：上颌窦和筛窦3岁时：额窦、蝶窦始出现,鼻窦,正常影像解剖（一）X线,鼻窦窦腔透明，粘膜不显影，窦壁边缘清晰、锐利。 鼻腔透光，鼻中隔为纵行致密条影。 上鼻甲较难显示，中鼻甲较垂直，下鼻甲弯卷。
4、,柯氏位：显示额窦和前组筛窦。,华氏位：显示上颌窦、筛窦、额窦和鼻腔。,正常影像解剖及表现,二、CT1 鼻腔：由鼻中隔分为左右两半，两旁可见鼻甲 及其表面粘膜，冠状面显示鼻甲及鼻道 最佳2 鼻窦：可见光滑完整骨壁及分隔，粘膜菲薄而不显影，窦腔内充满气体。窦腔大小及形态变化较大。3 鼻甲、鼻窦粘膜为等密度，增强后强化明显 。,鼻窦,鼻及鼻窦正常CT,正常筛窦及蝶窦,正常影像解剖及表现,三、MRI 鼻：气道呈低信号，鼻甲粘膜T1WI等信号，T2WI高信号，增强明显强化。冠状面显示鼻甲与鼻道的关系最好。 鼻窦：窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。冠状面显
5、示眶底、筛窦及上颌窦底清楚。,鼻窦,正常上颌窦,窦腔内气体及窦壁骨皮质均呈黑色，二者很难区分。鼻窦主要由中等信号的粘膜层衬托显示。,正常鼻及鼻窦（冠状面）,冠状面显示鼻甲与鼻道的关系、眶底、筛窦及上颌窦底清楚。,正常影像解剖及表现,上颌窦 上颌骨内，三角形，透光清晰，窦内粘膜一般不能见，厚度不超过1-2mm，窦壁皮质锐利清晰。 新生儿隐约可见，5岁增大，10岁达鼻底，15-18岁似成人。 开口于中鼻道 部分或完全性间隔（2%）,鼻窦,正常影像解剖及表现,额窦 额骨内外骨板之间 3岁出现，7岁发育，20岁完成发育。 正常人气化发育差异很大,鼻窦,正常影像解剖及表现,筛窦 筛骨内。呈蜂房状气房 婴
6、儿仅2-3气房，4-5岁始发育，20岁完成 以中鼻甲附着处前下方为界，前下方为前组筛窦，开口于中鼻道，后方为后组筛窦，开口于上鼻道，后组较前组气房大而少。,鼻窦,正常影像解剖及表现,蝶窦 蝶骨体内 3岁开始发育，9岁较明显，成年完全 气化较好可伸展至蝶骨大翼、翼突基底部，筛窦区，蝶骨体、鞍背，枕骨基底部,鼻窦,化腔性鼻窦炎 Pyogenic sinusitis,概述 . 鼻窦炎为最常见的鼻疾病，分急性和慢性。 . 主要来源于鼻腔和齿根感染，外伤骨折。. 上颌窦发病率最高，其次是筛窦，常多发. 一侧或双侧各鼻窦均发炎，称全组鼻窦炎临床表现鼻塞，流脓涕，局部压痛，甚至头疼。急性期还可出现全身症状如
7、畏寒，发热等。,病理急性期主要病理变化为粘膜充血水肿，炎细胞浸润，同时分泌大量分泌物（浆液性，粘液性及脓性），少部分还可并发骨髓炎或眶内及颅内炎症。慢性期主要有粘膜肥厚或息肉样变；也可能发生粘膜萎缩。,化腔性鼻窦炎 Pyogenic sinusitis,一、X线 1 急性期窦腔广泛均匀密度增高，有时窦腔内见气液平面。2 慢性期窦腔粘膜增厚呈环状密度增高影，窦壁骨质吸收密度减低，边缘模糊。3 肉芽组织增生或伴息肉样变时可见半圆状或不规则状肿物突入窦腔，窦壁骨质反应硬化及腔内骨增生隔嵴形成。,鼻窦,化腔性鼻窦炎 Pyogenic sinusitis,左侧慢性上颌窦炎,右侧慢性上颌窦炎,双侧急性上颌
8、窦炎,CT/MRI诊断 鼻甲肥大，鼻窦粘膜增厚。表现为窦壁或分隔表面平行状或分叶状影。CT等密度，MRI T1WI低或等信号；T2WI呈高信号 分泌物较多时可见窦腔内水样密度/信号，如见气液平面为其特征表现低或等密度 增强扫描见粘膜强化呈高密度，而分泌物不强化。 骨壁变化：急性期并发骨髓炎时，见骨质破坏；慢性期可见骨壁硬化增厚。,化腔性鼻窦炎 Pyogenic sinusitis,右侧上颌窦炎,上 颌 窦 炎,T1WI,T2WI,上颌窦炎-T2WI,鉴别诊断 鼻窦肿瘤：窦腔内实性肿块，强化 明显，骨质破坏多见，无流涕及分泌物。 真菌性鼻窦炎：病变区斑点状钙化。 鼻窦囊肿：密度均匀，边界清楚，不
9、随体位变化。,化腔性鼻窦炎 Pyogenic sinusitis,比较影像学X线检查可确诊本病。如需与其他疾病鉴别时，应选用CT或MRI检查。CT检查优于X线平片，可观察窦腔、窦壁的改变。对于筛窦蝶窦病变MRI优于CT检查，可观察窦壁外颅内侵犯情况。,化腔性鼻窦炎 Pyogenic sinusitis,窦口鼻道复合体(ostiomeatal complex) 中鼻甲，钩突，筛泡，半月裂，筛漏斗，以及额窦，前组筛窦和上颌窦的自然开口 是额窦前组筛窦和上颌窦通气、引流的共同通道。 解剖变异和病理改变与鼻窦炎的发生、发展关系密切。,图2双侧反向弯曲中鼻甲,左钩突与筛泡相连 图3双侧板间气房，其外侧板
10、与纸板相连 图4 双侧泡状中鼻甲 图5 左侧钩突内移，角度为90,右钩突135,向上与筛泡下缘相触 图6 双侧钩突外移角度为210图7 左钩突增生，右侧者内移并增生,分为: 粘膜下囊肿粘液腺囊肿粘液囊肿 为鼻窦炎的合并症，并非真正肿瘤,鼻窦囊肿 cyst of paranasal sinus,鼻窦囊肿 cyst of paranasal sinus,粘液囊肿:mucoceles 鼻窦开口阻塞，窦内分泌物长期潴留致窦腔膨胀扩大形成囊性肿块 常见于额窦及筛窦 病理：囊肿壁即为鼻窦粘膜，粘膜上皮化生，炎性细胞浸润 临床：早期无症状，增大后可压迫窦壁引起疼痛,一、X线 窦腔膨胀扩大变 形，窦壁骨质吸
11、收变薄，筛窦窦 房骨质破坏消失， 窦壁骨质增厚硬 化，窦腔透光度 减低。周围组织 受压移位。,鼻窦囊肿：粘液囊肿,鼻窦囊肿：粘液囊肿,二、 CT及MRI表现：1 多见于筛窦及额窦2 窦腔类圆形膨胀扩大，骨壁变薄3 囊内液体信号取决于囊液中的蛋白质、水含量和水化状态以及粘稠度含水较多，粘度低：T1WI中等，T2WI高 含粘蛋白多，T1WI及T2WI均为中等或高信号粘稠：T1WI及T2WI均为低信号。4 增强扫描后囊壁增强。,左侧筛窦 储留囊肿,粘液腺囊肿为粘液腺口堵塞，粘膜腺体分泌物在腺泡内潴留形成， 粘膜下囊肿系液体潴留于粘膜下疏松结缔组织中形成，又称间质囊肿 常见于上颌窦 病理：可单发或多发
12、，一般较小，不充满窦腔。类圆形，囊肿壁较薄，囊内可为浆液或粘液。 临床：一般无症状，大时局部胀感，头痛,粘膜下或粘液腺囊肿,一、X线 粘膜下囊肿和粘液腺囊肿表现为窦腔内弧形密度增高影，边缘清楚，密度均匀，无钙化。 粘液腺囊肿多见于上颌窦底壁，呈初升太阳征象。,粘膜下或粘液腺囊肿,左侧慢性上颌窦炎 并后外壁囊肿形成,左侧上颌窦粘液腺囊肿,二、CT及MR表现 CT表现为突向窦腔内半球状水样密度占位，边缘光滑，一般不占据整个窦腔，窦壁骨质光整。T1WI低或等信号，T2WI高信号增强扫描无强化，,粘膜下或粘液腺囊肿,上 颌 窦 粘 膜 下囊 肿,蝶 窦 囊 肿,鉴别诊断 息肉：一般有粗细不等的蒂 内翻
13、状乳头状瘤：窦壁受压、移位、变形，MRI表现为一般肿瘤的信号特点 真菌性鼻窦炎：常见钙化斑点 鼻窦恶性肿瘤：骨质破坏显著,鼻窦囊肿 cyst of paranasal sinus,X线平片因颅骨重叠观察不甚满意。 CT优于X线平片检查，对窦壁和窦腔显示清楚。 MRI对大部分粘液囊肿有定性诊断作用。,鼻窦囊肿 cyst of paranasal sinus,右上颌窦癌,上颌窦癌 carcinoma of maxillary sinus,概述. 上颌窦癌为最常见的鼻窦恶性肿瘤， 占鼻窦恶性肿瘤的4/5. 以鳞状细胞癌多见 临床表现： 早期常局限于窦腔内，多无明显症状 一侧鼻塞、鼻腔排出脓血性鼻涕，
14、经久不愈为一重要症状 晚期肿瘤向周围侵犯生长引起面部疼痛和变形,上颌窦癌 carcinoma of maxillary sinus,一、X线 受累鼻窦窦腔扩大，窦腔密度增高。 窦壁骨质破坏，上颌窦壁骨质破坏，常见内侧壁。 窦腔内肿瘤早期为窦壁周围高低不平肿块，后可充满窦腔。 窦壁破坏后侵犯周围组织致密度增高。,鼻窦,左上颌窦癌,上颌窦癌 carcinoma of maxillary sinus,CT/MRI诊断上颌窦内不规则软组织肿块， CT等密度，密度不均匀。MRIT1WI 等信号，T2WI不均匀高信号。 增强后明显不均匀强化。窦壁骨质破坏为其诊断的重要征像，最常见为内壁破坏,窦壁膨胀扩大。
15、 肿块向周围侵犯，如向内侵入鼻腔，也可破坏前壁，外侧壁以及向上向下侵犯，如后外方脂肪影被肿瘤占据则表明癌肿侵入颞下窝和翼腭窝,鼻窦,右上颌窦癌,左侧上颌窦癌,增强扫描,T1WI,T2WI,左侧上颌窦癌,冠状增强,冠状平扫,上颌窦癌 carcinoma of maxillary sinus,鉴别诊断 上颌窦炎： 上颌窦囊肿： 真菌性鼻窦炎： 内翻性乳头状炎：与CT比较：. 对骨壁破坏的显示，不如CT. MR显示肿瘤范围，窦腔外扩展较好. 区别癌肿与炎症，MR优于CT,影像征象（二）CT,乳头状瘤（Papilloma）,发生于鼻腔鼻窦的乳头状瘤为内翻状乳头状瘤。 病变好发于成人，多见于鼻腔外侧壁、
16、中鼻甲、鼻窦，尤其筛窦。 病理：上皮细胞高度增生，向粘膜下基层内呈乳头状或杵状内翻增生，可恶变，10%-20%伴有癌组织。 临床症状：鼻塞、分泌物增多最常见，1/3病例伴鼻衄。约50%-70%有既往手术史，常多次复发。,乳头状瘤（Papilloma）,一、X线 受累鼻腔透光度减低，鼻腔内致密肿块破坏外侧壁。 鼻窦腔扩大，密度增高，窦壁骨质膨胀变薄。 恶变时骨壁吸收破坏，周围组织受压移位。,乳头状瘤（Papilloma）,二、CT/MRI 鼻腔外侧壁、鼻甲不规则状中等密度肿块，鼻中隔受压移位，鼻外侧壁骨质吸收破坏。 鼻窦腔扩大，窦内充满不甚均匀中等密度组织， T1WI低或中等偏低信号，T2WI高信号，窦壁骨质变薄或破坏，周围组织受压移位。 增强示病变呈不均匀强化。,
