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1、肺部感染的现状及对策,西安交通大学第一医院 杨岚,肺部感染在感染性疾病中的重要性和特殊问题,病原体众多，而病原学诊断困难 结构和功能的特殊性 开放性系统 免疫防御特别是清除机制易于受损 现代侵袭性诊治技术应用增多 抗菌药物治疗存在血支气管/肺屏障,肺部感染的特殊问题,疾 病急性呼吸道感染 38.0 26.3结 核 病 20.3 18.3合 计 58.3 44.8,肺部感染性疾病死亡,1990,1995,占感染性疾病(%),美国 患病数2百万/年，需住院80万/年，死亡5万人/年，死亡顺位45位中国 患病数2.5百万人/年，（2）死亡12万5千人/年,社区获得性肺炎,西方国家：发病率 0.55.
2、0% 第24位医院内感染ICU 12.5%25.7%病死率 2050%（PA70%） 中 国：发病率（抽样）1.3%3.45%第一位医院内感染病死率（重症）70.6%（中山医院资料）,医院获得性肺炎,“卷土重来”和新出现的感染性疾病（与呼吸系统有关） 结核病 HIV/AIDS相关的机会性感染 汉塔病毒肺综合征（HPA）,新世纪肺部感染面临的挑战,社会人口老龄化 北美65岁老人占12%，预计2050年升至 25%。 上海1999年60岁老年人口占18.2%， 65岁13.8%。 提前进入老龄化社会。85%的致命性肺炎发生于11%的老年人。 抗生素耐药 70年代末就有人惊呼：现在已进入抗生素时代！
3、,新世纪肺部感染面临的挑战,“由于耐药性的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。”Alasdair Geddes教授,免疫受损患者增加和积累HIV/AIDS其他：肿瘤、器官移植、结缔组织病,新世纪肺部感染面临的挑战,社会经济发展不平衡、医疗费用剧增的经济压力,新世纪肺部感染面临的挑战,肺部感染细菌的状况,呼吸道感染病人,80%门诊,20%住院,肺炎球菌 流杆嗜血杆菌，卡他莫拉菌 非典型肺炎病原菌,肺炎球菌 流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌 非典型肺炎病原菌 革兰阴性杆菌,死亡率1%,死亡率1015%,社区获得性肺炎病原菌,支原体 18%,其他15%,
4、H.inf11%,M.cat3%,S.pneu40%,病毒5%,金葡2%,衣原体3%,肠道菌2%,22.9%,66.4%,绿脓杆菌13.3% 肺炎克雷伯杆菌12.2% 大肠杆菌8.9% 不动杆菌7.7% 肠杆菌属7.7% 其他,内感染致病菌分布比例,院,张永信，顾建传等，医院内感染的两年前瞻性调查， 中华医学杂志1991年第71卷第5期,医院肺炎的病原体分布,病原体 构成比 病原体 构成比 G杆菌 铜绿假单胞菌 18.1% G+菌 金葡 17.6%肠杆菌属细菌 11.3% 肺炎球菌 1.7%肺炎克雷伯杆菌 5.9% 肠球菌D组 1.7%流感嗜血杆菌 5.4% 凝固酶阴性葡萄球菌 1.3%不动杆
5、菌属细菌 5.0% 其他 2.0%大肠埃希菌 4.7% 真菌 白色念珠菌 3.6%其他 17.8% 7.1% 其他 3.5%病毒 1%,图表为美国医院感染监测系统报道1986.11993.10期间HAP常见病原体分布情况,19501960 19701980 现在 将来 耐青霉素葡萄球菌 MRSA（E） MRSA（E）同时耐 耐万古霉素耐氨基糖苷类 喹诺酮类、 MRSA（E）、G杆菌 耐超广谱-内酰胺类 耐喹诺酮类及和喹诺酮类G杆菌、 耐碳青霉烯类多重耐药肠球菌、 G杆菌、 多重耐药分支杆菌 耐所有抗生素的肠球菌、世界性传播多重耐药分支杆菌、耐药真菌和病毒,医院内抗生素耐药的变迁与趋势,细菌耐药
6、状况,美国： 金葡菌：1995年90%对-内酰胺类，MRSA发生率在增高。 流感嗜血杆菌：80%以上是产酶菌耐-内酰胺类，BBLNAR， WHO统计：1/3携带结核菌，5000万耐药：肠球菌，结核分枝菌，绿脓杆菌严重威胁人类生命，在100种抗生素中有不同程度的耐药。 DRSP：肺炎链球菌引起至少50万人肺炎，700万儿童中耳炎，5万菌血症，3000万脑膜炎，各国不断有耐药菌报道。美国某些地区耐药菌占30%。 ESBLs和AmpC：大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌科等。,细菌耐药状况,肺炎键球菌 青霉素耐药率：匈牙利 58%（55.2%为高耐药）韩 国 70%（1986年1.7%,1990年25%）
7、西班牙 44%（25%35%为高耐药）美 国 40% 耐药机制：PBP（主要是1a.2a.2x.2b）改变内酰胺亲和力降低,肺部感染病原体耐药的趋势和分布,肺炎键球菌耐药亚洲和欧洲PRSP的发生率的比较（%）（19911998，MRL）日本 中国 英国 德国 西班牙 法国 意大利 N= 218 214 343 283 320 221 370 PISP 44 13.7 5.5 7.1 40.9 32.6 11.9 PRSP 10.1 3.2 5.2 0.7 24.7 33.9 4.9,肺部感染病原体耐药的趋势和分布,在中国PRSP的发生率（%）（19911998，MRL）北京 上海 广州 哈尔滨
8、 参加MRL1997 2000 1999 19941999 19971998N=79 N=333 N=102 N=92 N=124 PISP临床株 15 9.9 11.8 15.1携带株 15.3 13.7 PRSP 1.3 0 0 9.8 3.2,肺炎链球菌耐药,氨苄西林耐药流感杆菌 北京协和组织监测 北京5%（产酶4%）（1995） 上海（中山瑞金）29%广州15%（产酶9.8%） 上海长征医院 9496年22%9697年32.5%（产酶22.5%)-Lase阴性株 耐氨苄12.9% 上海华山医院 产酶1.4%（1/69）差别很大。非产酶株耐药率远远高于国外，有待深入研究。,肺部感染病原体
9、耐药的趋势和分布,甲氧西林耐药（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRSN） 上海中山医院 93/94 MRSA 80%94/97 VAP-MRSA 100%（7株）1997年 MRSA 76%（5家医院） 华山医院 95/96 MRSA 71%产酶97%MRSN 68.3%产酶95% 北京协和医院 1996年 MRSA 41.9%MRSN 49.6% 尽管存在差异，但问题十分严重。,肺部感染病原体耐药的趋势和分布,铜绿假单胞菌 耐药率：抗假单胞-内酰胺类 1060%碳青霉烯类 10%氨基糖苷类 1040%喹诺酮类 10% 耐药机制： -内酰胺酶渗透障碍外膜通道OrpD突变而丧失时即产生亚胺培南
10、耐药泵出机制美罗培南耐药,肺部感染病原体耐药的趋势和分布,GNB耐药 院内菌株高于院外，呼吸科高于其他内科，ICU高于普通病区 产可诱导酶或低通透性G-菌（肠杆菌属、沙雷氏菌、枸椽酸菌、假单胞菌、不动杆菌等）III代头孢 20%或更高头孢他啶、阿米卡星 10%、环丙沙星略高亚胺培南 5%,肺部感染病原体耐药的趋势和分布,产超广谱-内酰胺酶（大肠杆菌、克雷伯菌等） II代头孢 耐药率显著增高 III代头孢 增高 ESBLs 在我国可能是一威胁GNB耐药：普遍、持续、稳定、上升，问题最严重。其中抗生素压力是最主要原因之一。,肺部感染病原体耐药的趋势和分布,形成耐药（表型）的因素或环节 普通基因突变
11、 耐药基因转移或交换 选择性压力促进耐药繁殖的环境条件，特别是抗生素（包括农用、兽用）滥用,细菌的耐药机制,基因突变 DNA复制核苷酸碱基配对差错突变基因突变基因编码合成蛋白质其氨基酸序列变化突变株 自发突变：频率低（10-6 -10）诱导突变：理化因素、抗生素,细菌的耐药机制,耐药基因转移 转化：耐药菌溶解释放DNA，进入敏感菌，限于G+菌。 转导：藉嗜菌体将耐药基因转移至敏感菌，如金葡菌。 结合：耐药菌与敏感菌直接触，发生基因转移，G-菌耐药转移的主要方式。 转座：能够重复插入到基因组中特殊DNA片断，包括转座子、转座嗜菌体、插入序列。可以在质粒与质粒、质粒与染色体之间转移。,细菌的耐药机
12、制,抗生素与耐药影响环节 诱导基因突变和耐药基因表达。 基因转移：低浓度四环素使类杆菌转座子转移耐药基因增加100倍。在英国发现TMP耐药基因dfrlb（位于转座子Tn7）从质粒转至染色体，临床耐药率不再增加。而在印度广泛应用低剂量TMP，耐药率上升，转座子转移减少。 增加选择性：最重要,细菌的耐药机制,抗生素与耐药复杂问题中的一些共识 抗生素不合理应用是耐药性出现和播散的重要促进因素，但不一定存在肯定的因果关系。用药量上升与耐药性增加存在相关，但有例外。 在美国门诊处方抗生素1992年较1980增加20%。儿童门诊处方抗生素主要是上呼吸道感染和支气管炎，包括中耳炎、鼻窦炎、扁桃体炎。中耳炎病原体其耐药性愈益严重，新的广谱抗生素造成的选择性压力不止于中耳炎耐药株，还影响到肺炎、菌血症、脑膜炎。并对呼吸道和胃肠道菌群如葡萄球菌、肠球菌、GNB增加选择压。,
