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1、针刀医学复习总结1、枕部神经卡压性头痛病因病理 ：工作姿势不正确或生活习惯不好；外伤；感染性因素（淋巴结肿大卡压神经和血管）。以上因素可使头项部肌肉痉挛、变性、粘连、结疤，特别在枕大神经和枕小神经分布线路上和穿出筋膜处的软组织损伤变性，可压迫和刺激神经而导致症状。诊断病史：颈部外伤史、劳损史，病程在3 个月以上；症状：枕大神经和枕小神经支配区头痛， 转头或咳嗽时可加重头痛； 体征：在神经分配线路上或穿筋膜处有压痛、 硬结、条索或软组织变硬， 部分有颅骨膜肌压痛， 以偏头痛为主，多有颞肌变性疼痛；辅助检查：X线片可显示上位颈椎项韧带钙化，部分寰齿关节左右间隙不等宽。鉴别诊断 颅内占位性病变、三叉
2、神经痛、五官科疾病等针刀治疗方法 治疗体位： 坐位或俯卧位 （胸下垫枕） ， 枕骨隆凸以下备皮；1.松解枕部神经卡压点； 2.松解枢椎横突、棘突部位； 3.颞部及相应部位的压痛点； 4.手法治疗（手法治疗时很重要的治疗手段）注意事项 ：1.此处危险，切勿刺入枕骨大孔或刺伤延髓，针体方向要垂直枕部颅骨骨面； 2.松解第 2 颈椎横突后结节压痛时，一定要先到达骨面再行松解；3.注意患者反映，随机应变；注意无菌操作，保持局部干燥。2、腰椎间盘突出与腰腿痛局部解剖 腰神经根管（是指腰神经根从离开硬膜囊处,直到椎间孔外口这一段狭窄的骨性管道。它包括两个部分:即侧隐窝和它向前外下方延伸的椎间孔神经根管，形
3、似漏斗。）：纤维隔将推间孔分为上下两个管。上管内有腰神经根、腰动脉推管内支和推间静脉上支通过;下管内有推间静脉下支通过。神经根管位于椎间侧方的椎间孔,为神经根穿出的骨纤维性管道,腰段前壁为上一椎体和其下方椎间盘 ,后壁为上位椎骨的椎弓下切迹,下壁为下位椎骨的椎弓上切迹。腰神经根管前为椎体后面和椎间盘，后为黄韧带和关节突关节， 上、下分别为椎上切迹和椎下切迹。发病机制 ：突出髓核对神经根产生刺激、压迫,引起神经支配区域的各种症状。突出的髓核、纤维环引起神经根与周围组织的无菌性炎症、水肿、渗出、粘连等病理变化。髓核的退变引起椎节失稳、 松动等病理改变， 纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。长期反
4、复的巨大外力造成的损害累积作用于椎间盘,可加重椎间盘退变的程度。突然发力、扭转等诱发因素可导致椎间盘压力突然升高,使弹性较差的髓核穿过不够坚韧的纤维环,形成髓核突出 ,同时释放某些化学物质,刺激突出物周围的组织 ,并产生无菌性炎症 ,从而引起一系列腰椎间盘突出的临床表现。神经根受压只能导致感觉异常而不会引起疼痛,各种外伤 ,卡压及风寒湿使腰部及其周围组织充血、水肿、变性、纤维化、瘢痕形成、粘连,而粘连导致机体内动态平衡失调才是引起腰痛伴下肢放射痛的根本原因。针刀治疗原理：针对脊柱及椎旁的软组织,通过纵横疏通、切割松解等刀法,使劳损、痉挛的肌肉群重新建立动态平衡 ,修复机体的力平衡失调状态,重建
5、机体动态平衡。通过解除病变周围神经、血管等组织的卡压,消除疼痛。通过消除病变局部的高压状态,改善局部微循环 ,促进病变区无菌性炎症吸收,起到疗效针刀松解法有类似针刺的作用,可调整人体阴阳 ,疏通经络 ,调和气血 ,起到“活血化疲,平衡阴阳 ,通络止痛 “等作用。针刀施术部位选择原则：疼痛点或者完成某一特定动作而引起疼痛的点可为进针点; 触诊压痛点可为进针点; 腰部肌肉、筋膜等软组织变性处,如硬结、条索、增厚和肌紧张处等可为进针点; 依据影像学所示腰推间盘突出部位,寻找压痛点施术 ; 病变处如有神经干和大血管,则应避开神经干、大血管进针,再行治疗。腰推序列改变、棘突偏歪推骨周围软组织可为进针点。
6、每次治疗宜选用 4-6 个施术部位。常取施术部位棘间点关节突关节囊横突点坐骨神经出口点臀上皮神经入臀点臀腿部阳性反应点小腿外侧或后侧点腰椎间盘突出后重吸收或缩小的机制：髓核作为特异性抗原， 由自身免疫反应和自身修复过程必然会引发的一系列炎性反应，巨噬细胞为炎性细胞的主要成分，巨噬细胞浸润吞噬降解突出间盘。髓核突出部分存在各种炎性细胞介质可直接或间接作用于血管平滑肌调节周围组织的微循环。髓核细胞和内侧纤维环的软骨性细胞能产生基质金属蛋白酶(MMPs)，如 果椎间盘退变程度越严重，能产生胶原酶也越多。软骨细胞的凋亡和突出髓核的脱水起一定作用。新生血管长入、炎性细胞浸润、各种细胞因子炎性介质的表达、
7、神经递质和蛋白溶解酶的分泌之间又互相影响，共同作用于突出的髓核组织，是其变小和消失的病理基础。3、腰 3 横突综合征 （Third Lumbar Trans-verse Process Syndrome）是因 L3横突尖端的急慢性损伤而引起的腰痛或腰骶部疼痛。体型瘦长的人群中多见。病理机制：（腰椎横突是胸腰筋膜前层的附着点，各横突间有横突间肌和横突间韧带相连； 又是腰方肌、 横突棘肌的起点， 腹内斜肌和腹横肌也通过腱膜起于此处；肌肉和筋膜对腰部稳定性和运动性有重要作用。而L1-3 脊神经后支穿过横突的肌筋膜行于横突背侧。其中L2脊神经后外侧支正好紧贴L3横突下行。）L3横突综合征的发生与其解剖
8、和生物力学特点有关，L3 是腰椎前凸的顶点和腰椎活动的中心，成为腰部活动杠杆的支点，承受压力应最大，而L3横突最长、最宽，尖端肥厚；附着在L3 横突的胸腰筋膜前层也最多，成束状。因此，附着于 L3横突的软组织，形成了以L3 横突为中心，肌肉 -筋膜-L2脊神经后外侧支的特殊结构。当腰部用力，特别是用力不平衡时， 一侧椎旁肌收缩， 由于杠杆作用，必然引起对侧横突上撬，从而产生L3横突尖端组织的急、慢性损伤，出现出血、渗出，产生无菌性炎症；久之，在L3横突尖端周围出现纤维化，形成瘢痕粘连、筋膜增厚和肌腱膜挛缩，可引起神经、血管束卡压，出现下腰痛或腰臀部疼痛。4、骶髂关节致密性骨炎髂骨致密性骨炎是髂
9、骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高。可为单侧或双侧。症状可于半年至数年后自行消失或缓解，此时髂骨的致密性改变并不随之消失。病因：本病 90%以上为中年女性，以妊娠后期、尤其分娩后为多见，亦可见于尿路或女性附件慢性感染后。在妊娠后期，肌腱韧带松弛，使骶髂关节松动，失去稳定性，分娩后骶骨倾斜角增大，骨盆前倾，生物力学结构发生变化。也可能与身体重力，慢性劳损或外伤有关。临床表现 ：主要表现为腰骶部或下腰部疼痛，偶尔在臀下部及大腿后侧出现向臀部的放射痛。骨盆分离试验及“4”字试验阳性。影像学表现 ： 1.X线检查在 X线平片上可见靠近关节面处的髂骨皮质出现硬化性改变，骨质呈致密状，位于骶髂关节下1
10、/2 处，且多呈三角形；骶髂关节间隙整齐、清晰，关节面及骨质无破坏征。以单侧多见，亦有双侧者。2.其他必要时可行CT及 MRI检查，需与肿瘤等病变进行鉴别诊断。5、腰椎间盘突出症： 因椎间盘的纤维环破裂、髓核组织膨出、突出、脱出，刺激或压迫硬膜囊和神经根而引起腰腿痛和神经功能障碍的一类病症。正常椎间盘结构分为四个同心层：胶原纤维层、纤维软骨层、过度层、髓核组织（纤维层有抗张力的作用， 中央的髓核组织有抗震荡和抗压的作用，二者对维持脊柱的结构完整性及正常功能起作重要的作用）流行病学资料：临床上最常见的疾患之一约占门诊下腰痛患者的10%-15% ，占骨科腰腿痛住院患者的25%-40% 多见于青壮年
11、， 80%以上为 20-50 岁男性多于女性，男 :女4:1 以 L4-5、L5-S1多见临床表现：症状：腰痛、下肢放射痛、下腹部或大腿前内侧痛、间歇性跛行、患肢麻木或发凉、肌肉麻痹、括约肌及性功能障碍体征：强迫体位和异常步态、 腰椎形态及活动度压痛与叩痛、肌萎缩及肌力减弱、皮肤感觉障碍、反射改变、直腿抬高试验及加强试验等影像学检查： X线片：不能显示椎间盘突出，但可观察到腰椎退行性变、病变椎间隙椎体相邻缘骨质硬化、椎间隙变窄、腰椎失稳等间接征象。CT 检查：可显示椎间盘退行性改变类型、突出方向、椎管狭窄及其程度，准确率 70%左右。磁共振成像：可清楚显示椎体、脊髓、神经根、马尾神经与髓核简单
12、相互关系，对椎间盘突出的诊断准确率达90%以上， 并有助于排除其他病变如肿瘤、 结核等。腰椎间盘突出症的定位诊断突出间隙受累神经 根疼痛部位麻木部位肌力改变反射改变L3-L4 L4 大腿前外侧小腿前侧小腿前内侧伸膝无力膝跳反射L4-L5 L5 大腿和小腿后外 侧小腿外侧或足背拇 指拇指背伸无 力L5-S1 S1 大、小腿及足跟外 侧小腿或足外侧踝反射中央型马尾神经腰背部、双小指后 侧双下肢及足跟后、 会阴括约肌无力肛门反射诊断依据：急性或慢性反复发作的腰腿痛，疼痛部位沿神经支配区域向远侧乃至趾端放射。下肢皮肤感觉退减、麻木症状与神经支配区域相符合。下肢运动无力和（或）肌肉萎缩。受压迫神经根所支
13、配的腱反射减弱或消失。突出平面棘突旁和神经走行区域有明显压痛。腰椎间盘突出症的特殊检查试验阳性，如直腿抬高试验， 拇趾背伸、跖屈试验等。CT 、MRI等影像学检查有明确的阳性征象，并与临床症状和体征相符合。鉴别诊断：1.椎管内肿瘤鉴别要点： 重视椎管内肿瘤产生的特征性疼痛腰穿痛、造影痛、牵引痛和夜间痛；重视其他原因引起的相似症状；科学应用辅助检查手段2.非退行性骨关节疾病（臀上皮神经炎、骨盆出口综合征、梨状肌综合征、L3 横突综合征、髋关节骨关节病、骶髂关节错位、骶髂关节结核）鉴别要点：从疼痛部位、性质、程度、种类、形成原因等多方面加以鉴别根据压痛点、直腿抬高试验等体征辨别3.早期脉管炎鉴别要
14、点：理解该病的产生机制，症状体征有下肢疲劳、发凉、麻木、酸胀、行走后患肢小腿及足胀痛或痛性痉挛，间歇性跛行重视查体，注意皮温皮色，感觉异常范围及足背动脉、胫后动脉搏动情况确定是神经源性还是血管源性间歇性跛行进行必要的辅助检查针刀治疗：原则：安全第一：盲做；1、新手做压痛点；2、进一步做棘突间、椎间孔外周；3、高手可视下做以下操作在患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀锋到达骨面后，向下转移刀峰，当到达横突下侧边缘时针刀沿下侧边缘伸入1mm，然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动，当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋
15、转动90使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间。6、颈椎病： 因颈椎间盘退行性改变、颈椎骨质增生、颈部软组织损伤等，剌激或压迫颈部神经根、椎动脉、脊髓、交感神经等而产生的复杂综合征。内因 ：颈椎椎间盘、关节、韧带等发生退变，造成颈椎结构的稳定性差，出现颈椎骨质增生、椎间隙变窄、椎管狭窄、椎间孔狭窄等改变外因：颈肌、筋膜因劳损、受凉而痉挛、挛缩刺激-压迫相邻的颈神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等，诱发复杂的症候群分型及临床表现1.颈颈
16、、枕、肩胛僵硬不适，活动不灵。2.神经根型颈臂神经丛受压症状。颈、肩、臂、手指麻痛、乏力，肌肉萎缩。严重影响日常生活。3.椎动脉型头昏、耳鸣、视物不清，颈性眩晕、发作性猝倒，味觉异常，面部麻木。4.交感神经以植物神经紊乱症状为主（兴奋或抑制）。 头痛、嗜睡或失眠、健忘等。 胸闷、心悸、多汗，恶心呕吐、胃胀等。5.脊髓型颈僵，走路笨拙不稳，脚下踩棉花感；进行性双下肢沉重乏力、发冷、麻木。6. 混合型存在两型及以上的症状，即为混合型。颈椎 X片：颈椎生理前凸曲度减小、消失、反弓；颈椎骨质增生，钩椎关节骨质增生；椎间隙变窄、椎间孔变小。针刀治疗的理论依据：脊柱的力平衡内平衡系统(静力性 )：椎体 -椎间盘 -关节-韧带。如“弓”。外平衡系统(动力性）：椎周肌群、其他软组织构成。如“弦”。内、外平衡系统协调作用，维持其整体力学平衡，并保证相应的神经、血管通道畅通，功能正常。脊柱稳定、灵活。一旦这种平衡被打破，临床上将出现颈肩腰腿痛及多种内脏相关疾病。针刀治疗原则：针刀松解脊柱颈段周
