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1、1,流 产 Abortion 郑州大学第一附属医院妇产科 生殖医学中心 辛志敏,2,妊娠时限,28周,37周,42周,流产,早产,足月妊娠,过期妊娠,早期流产,晚期流产,早期妊娠,中期妊娠,晚期妊娠,12周,3,定 义,凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称为流产 国外:凡妊娠不足20周、胎儿体重不足500g而终止者,称为流产,4,分 类,早期流产: 12周 晚期流产:13 28周自然流产:占15%左右 人工流产,5,病 因,胚胎因素 母体因素 免疫因素 环境因素,6,1 胚胎因素,胚胎染色体异常是流产的主要原因 染色体异常包括: 数目异常 结构异常 引起染色体异常的因素有两类
2、环境因素 遗传因素,7,流产时染色体异常的发生率,8,2 母体因素,全身性疾病:感染、严重贫血、心血管疾病等 生殖器官疾病:宫颈内口机能不全、子宫畸形、盆腔肿瘤等 内分泌异常:黄体功能不足、甲低 创伤刺激:手术、外伤、精神创伤 不良习惯:吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等,9,3 免疫因素 组织相容性抗原、血型抗原、抗 磷脂抗体及抗精子抗体等 4 环境因素 化学物质(砷、铅、苯、甲醛等) 物理因素(放射线、噪音及高温等),10,早期流产 妊娠8周:胎盘绒毛发育尚不成熟,与子宫蜕膜联系还 不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出 妊娠812周:胎盘绒毛发育繁盛,与脱膜联系较牢固 妊娠产物往往不易完整
3、分离排出。 晚期流产 妊娠12周后:胎盘已完全形成,流产时先有腹痛后排出 胎儿、胎盘。,病 理,11,石 胎,由于底蜕膜反复出血,形成血样胎块,时间久后,血红蛋白被吸收即形成血肉样胎块,有时胎儿被挤压,形成纸样胎儿,胎儿钙化后即称为石胎。,12,临 床 表 现,停经 阴道流血和腹痛根据流产发生的时间不同,症状不一样。 早期流产先有阴道流血,再有腹痛 晚期流产先有腹痛,再有阴道流血,13,临 床 类 型,先兆流产(threatened abortion) 难免流产(inevitable abortion) 不全流产(incomplete abortion) 完全流产(complete abort
4、ion),14,先 兆 流 产,症状:停经后出现少量阴道 流血常是暗红色或血性白带, 阵发性轻微下腹痛或腰背痛妇检:宫颈口未开,子宫大小 与停经周数相符,妊娠产物未 排出,15,难 免 流 产,症状:阴道流血量增多,阵 发性下腹痛加剧或出现阴道 流液妇检:宫口扩张,可见妊娠 物堵塞于宫颈口内,子宫大 小与停经周数相符或略小,16,不 全 流 产,症状:子宫出血持续不止 妇检:宫口扩张,宫颈口 持续性血液流出,部分胚 胎组织排出体外,部分组 织残留于宫腔内嵌于子宫 颈口,子宫小于停经周数,17,完 全 流 产,症状:阴道流血逐渐停止,腹痛逐渐消失妇检:宫口关闭,子宫接近正常大小,18,各种类型流
5、产的鉴别诊断,19,三种特殊情况,稽留流产(missed abortion) 习惯性流产(habitual abortion) 流产感染(septic abortion),20,稽 留 流 产,定义:胚胎或胎儿死亡, 滞留在宫腔内尚未自然排 出 早孕反应消失,子宫不见 增大,反而缩小,妊娠中 期,胎动消失。乳房、子 宫又恢复原来的状态。,21,习 惯 性 流 产,定义:自然流产连续发生3次或以上者,通常发 生在同一个月份。,原因: 早期流产原因:染色体异常、黄体功能不足、甲低 晚期流产原因:宫颈内口松弛、子宫肌瘤,22,流 产 感 染,原因:各类流产均可发生,多见于流产过程中流血时 间长、有组
6、织残留于宫腔内引起宫腔感染 查体:体温升高,腹部有压痛,反跳痛 妇检:可有恶臭分泌物,子宫及附件压痛,宫颈有举 痛,宫体压痛,附件增厚有压痛,有脓肿形成者可触 及包块,23,先兆流产,习惯性流产,各种类型流产之间的关系,24,病史 停经史 早孕反应 腹痛 阴道流血 妊娠产物排出,诊断,25,妇科检查 宫颈口是否扩张 有无妊娠产物堵塞 子宫大小、与停经月份是否相符、有无压痛 双侧附件有无肿块、增厚及压痛,诊断,26,辅助检查 B超 妊娠试验:临床上常用hCG测定,判断胚胎胎儿预后。 其他激素测定:HPL、 E2、孕酮明显低于正常水平,提示滋养细胞及胎盘功能不足,可能流产。,诊断,27,鉴别诊断,
7、结合病史、临床表现与辅助检查异位妊娠 葡萄胎 功血 子宫肌瘤,28,处理原则:保胎(胚胎存活)卧床休息,禁忌性生活 心理治疗,镇静剂 黄体功能不全:黄体酮或 甲状腺功能低下:小剂量甲状腺制剂,先兆流产治 疗,29,先兆流产治 疗,经治疗2周后阴道出血停止,复查B超示胚胎存活,可继续妊娠,若出血症状加重,B超示胚胎发育不良,-HCG持续不升或下降,表明流产不可避免,应终止妊娠。,30,难免流产治 疗,处理原则:尽早使胚胎,胎盘组织完全排出 出血量多或子宫较大:术前肌注缩宫素 休克:抗休克同时,清除宫腔内容物 仔细检查胚胎组织,防止残留,31,不全流产治 疗,处理原则:立即清除宫腔内残留组织 一经
8、确诊立即清宫。伴有出血多,休克者,同时 输血输液,术后预防感染。,32,完全流产治 疗,完全流产: 不做特殊处理。但胚胎组织是否完全排出,必须正确判断。如经检查 排出组织已见到完整胎囊、蜕膜或胎儿胎盘,结合症 状及检查,必要时B超检查证实,可诊断为完全流产,33,术前排除凝血功能障碍 子宫小于12孕周,清宫术轻柔操作,谨防子宫穿孔 子宫大于12孕周,引产雌激素制剂,提高子宫肌对缩宫素的敏感性催产素引产,利凡诺引产或前列腺素引产等,稽留流产治 疗,34,习惯性流产治 疗孕前全面检查,遗传因素 黄体功能不足给以黄体酮或HCG 宫颈内口松弛:孕前宫颈内口修补术孕后孕14 16周行宫颈内口环扎术 免疫
9、治疗:原因不明的习惯性流产,35,流产感染的治疗,处理原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物 阴道流血不多,控制感染后再刮宫 阴道流血多,静滴广谱抗生素同时,用卵圆钳钳出残留组织;术后继续应用抗生素,控制感染后彻底刮宫 术后仔细检查刮出组织,并进行细菌培养和药敏试验,36,病案分析,37,患者,女、25岁、已婚,既往月经规律,停经60天出现 少量阴道流血,无下腹痛,尿妊娠试验(+),1周后阴道流 血增加,明显多于月经量,并有小块肉样组织从阴道排 出,伴阵发性下腹痛,感头昏、无力。 查体:体温37,脉搏110次/分,血压80/50mmHg, 腹部无压痛,未触及包块。 妇科检查:阴道内有大量血液,宫口可容1指,有活动性 出血,宫体7周孕大、软、活动、无明显压痛,双附件区 未及异常。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。,38,诊断:不全流产 诊断依据:病史+症状+体征 治疗:立即清除宫腔内残留组织,39,教学要求,了解流产的定义、原因 掌握流产各不同阶段的临床表现和处理 掌握特殊类型流产的诊断和处理,40,谢谢,