慢性肾衰竭透析患者用药须知

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1、张 丽慢性肾衰竭透析患者用药须知慢性肾衰竭透析患者用药须知2018年01月05日内内 容容肾脏易发生药物损伤的原因肾脏易发生药物损伤的原因; ;CRFCRF的机制；的机制；CRFCRF的药物代谢动力学特点的药物代谢动力学特点; ;CRF的药物治疗的药物治疗;CRF透析对药物影响；透析对药物影响；CRFCRF抗生素如何使用；抗生素如何使用；CRFCRF高血压药物使用高血压药物使用, ,如如CCBCCB。肾脏易发生药物损伤的原因(一)肾脏是体内各器官中血流最丰富者每分钟流经肾脏的血液占心搏量的25%，而肾脏只占体重的0.4%(二) 肾小球毛细血管内皮细胞表面积很大约1.5平方米，增加了抗原抗体复合

2、物在肾小球上沉积的机会(三) 肾小管上皮细胞的表面积很大药物与肾小管的作用机会增加(四)肾脏耗氧量大肾小管分泌是主动转运过程肾脏易发生药物损伤的原因(五五)肾髓质中对流浓缩系统的作用肾髓质中对流浓缩系统的作用肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。肾小管液中药物浓度随小管液的浓缩大大升高。(六六)肾功能衰竭致药物半衰期延长肾功能衰竭致药物半衰期延长药在体内蓄积引起肾中毒病变。药在体内蓄积引起肾中毒病变。(七七) 低蛋白血症，使循环中游离型药物浓低蛋白血症，使循环中游离型药物浓度增加度增加药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会药物从肾脏的排泄量增加，亦增加了肾损害的机会(八八)肾血流量不

3、足的影响肾血流量不足的影响一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如一些药物极容易引起肾血流动力学异常，如ACEI、NSAIDs（非甾体类药物）、甘露醇、显影剂等。过度（非甾体类药物）、甘露醇、显影剂等。过度利尿脱水。利尿脱水。肾脏易发生药物损伤的原因(九九) 老年人肾储备力减退老年人肾储备力减退常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。常已存在潜伏的肾病变（如高血压、动脉硬化或糖尿病等）。(十十)肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性肾内的一些酶将药物降解为有肾毒性的产物。的产物。例如对乙酰氨基酚、非那西丁等例如对乙酰氨基酚、非那西丁等(十一十一)肾有酸化功能，尿肾有酸化功能，尿pH较低，

4、一些药较低，一些药物易沉淀析出。物易沉淀析出。例如氨甲碟呤、磺胺类药物等例如氨甲碟呤、磺胺类药物等药源性肾损害的发病机制肾缺血导致循环血容量减少和肾缺血导致循环血容量减少和(或或)肾血流量下降；肾血流量下降；直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，直接肾毒性损伤肾小管上皮，通常与剂量及疗程相关，有诱因时一般剂量也可致病；有诱因时一般剂量也可致病；肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致；肾小管梗阻：由药物代谢产物形成结晶成分所致；免疫反应免疫反应I一一型变态反应型变态反应(I、型较常见型较常见)，药物抗，药物抗原原(包括其有效成分或代谢产物、赋形剂及杂质等包括其有效成分或代谢产物、赋

5、形剂及杂质等)多多为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发为半抗原，与体内组织或蛋白结合成为全抗原而诱发免疫反应，多与药物剂量不相关。免疫反应，多与药物剂量不相关。肾功不全患者(CRF)的药物代谢动力学特点A.影响药物吸收：影响药物吸收： 体液中尿素氮增加、胃体液中尿素氮增加、胃PH升高升高 恶恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻 影响口服药物影响口服药物吸收吸收 肌肉、组织水肿肌肉、组织水肿 肌注药肌注药物吸收延迟。物吸收延迟。CRF的药物代谢动力学特点B.影响药物分布：影响药物分布： 肾衰肾衰 白蛋白丢失、摄入减少白蛋白丢失、摄入减少 血浆白蛋白下降血浆白蛋白下降 活性的游离药物活性的游离

6、药物浓度增高浓度增高 CRF患者的药物治疗患者的药物治疗F负荷量及维持量F肾功能减退对药物敏感性的影响透析对药物代谢的影响透析对药物代谢的影响FHD（血液透析）的影响FPD（腹膜透析）的影响FCAVH（连续性动静脉血液滤过）与CAVHD（连续性静脉-静脉透析）的影响CRF患者的药物治疗患者的药物治疗 药物 CRF透析的关系* 药物、代谢产物主要或部分经肾排泄* CRF影响排泄* 透析增加清除* 影响药物 生物效应 分布 蛋白结合 代谢、排泄与分泌CRF对药物生物效应的影响对药物生物效应的影响、表示 通过药物在循环中的剂量分数表示、确定 血浆峰值 单一剂量清除率、吸收 穿过膜的特性 吸收部位血流

7、量 吸收面积 接触时间 药物生物形状 大小、脂溶性、pKa值、CRF胃肠粘膜功能损害的影响 CRF对药物分布的影响对药物分布的影响v 分布容积分布容积 （Vd L/Kg) 体内药物总量血浆浓度v 影响因素影响因素 蛋白结合率90%，Vd0.2L/Kg;(99。口服普通制剂t1/2为1116小时，10mg普通制剂稳态血浆浓度峰值谷值分别为20nmolL。和05nmol/L，由于谷值低于血压降低50最大效应浓度EC50(46nmolL。)，因此普通制剂一日1次是不足的。 服本品10mg缓释片后稳态血药浓度峰值和谷值为7nmolL。和2nmolL，服20mg后相应峰值和谷值为23nmolL和7nmo

8、llL。年轻人血浆清除率为08Lmin，分布容积为10Lkg。血浆浓度随年龄而增加，平均清除率为年轻人45；年轻人Auc只为老年人的39。口服大约70由尿中排出，10由粪便排出。虽蛋白结合率高，透析可清除部分。拉西地平药动学：口服从胃肠道吸收迅速，由于肝脏广泛首过代谢，生物利用度为29。吸收后95药物与蛋白结合。在肝脏代谢产物通过胆道从粪便排出。血浆清除率为1.1Lmin，血浆分布容积为69L/kg，稳态时终末t1/2为1215小时。硝苯地平控释片硝苯地平口服后经胃肠道吸收迅速而完全，本控释片口服后，可在体内持续释药68小时，血药浓度逐渐增加，约6小时达平台，波动小。硝苯地平组织分布广泛，药物

9、在肝、血清、肾及肺中浓度较高达92%98%，但其主要代谢物的蛋白结合率较低，为54%。硝苯地平在体内经肝微粒体酶系统（包括细胞色素P450单氧化酶）作用，氧化成三种无药理活性的代谢物，70%80%药物以水溶性代谢物从尿中排出，24小时后90%的药物消除，主要以非原型的代谢产物从尿中排泄，原型药物仅0.1%经尿排泄，体内无蓄积作用。施慧达(1)药效学：本品为钙内流阻滞剂选择性抑制心肌和血管平滑肌跨膜钙离予内流，且对血管平滑肌作用更大对周围小动脉扩张，因而可降低后受荷。在体内有负性肌力作用，但对人体窦房结和房室结无影响。(2)药动学；从胃肠道吸收缓慢但近乎完全。食物不影响吸收，生物利用度为6063，分布容积21Lkg，蛋白结合率为9598。在肝脏广泛代谢，代谢产物无明显药理活性。单剂高峰浓度为69小时，作用期24小时。t1/2健康志愿者为35小时高血压病人延长为48小时，老年人为65小对，肝功受损病人为60小时，肾功能受损者不受影响。5962%由肾脏排出，20%25由胆汁粪便排出。本品并不为血液透析去除。 谢谢 谢谢！