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1、压疮的预防及护理,学习目的,技能： 能够为患者进行压疮预防和护理。 知识：掌握压疮的概念、形成原因、好发部位、预防、治疗。态度： 1.有职业奉献精神，不怕辛苦、脏和累2.严谨、科学的态度。,一、压疮的概念,压疮 (pressure sores)是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死。,二、压疮发生的原因及易发人群,力学因素压力摩擦力剪切力 潮湿或排泄物刺激 石膏绷带和夹板使用不当 机体营养不良,原因,原因：皮肤薄，抵抗力差，受压后易破损；皮下脂肪少、肌肉萎缩，受压后易引起局部缺血、缺氧 易发人群：年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪、恶液质等病人原因
2、：使用石膏绷带、夹板、牵引或其他矫形器械松紧不适宜衬垫不当 易发人群：石膏固定、骨牵引、夹板固定者等 原因：汗液、尿液、大便刺激潮湿刺激，使皮肤角质层软化，使皮肤失去正常的保护作用汗、尿、便的化学成分，如尿素；酸碱度改变引起皮肤局部炎症不清洁的皮肤的皮脂腺、汗腺口堵塞，影响正常排泌，致使微生物生长繁殖 易发人群：大小便失禁者；出汗过多者（如发热者）；小儿尿湿不能及时更换尿布等,原因,两个距离很近、大小相等、方向相反的平行力，作用于同一物体上，引起物体发生形变。 由压力和摩擦力相加而成 易发人群及原因：半坐卧位不当，引起身体下滑时。下滑力促使髋骨及紧邻组织下移；皮肤、皮下组织因摩擦力而移动较少或
3、无法移动，致使皮下组织错开，血管扭曲、错位，血栓形成，血运障碍，久之形成压疮。 原因：衣服不平整、床单皱褶、渣屑；翻身时有拖、拉、推动作；使用边缘不平的便盆等。损害皮肤角质层皮肤破损后，减弱了皮肤耐受压迫和摩擦的作用 汗、尿、便刺激，促进压疮形成 易发人群：长期卧床或坐轮椅者持续性垂直压力是引起压疮的最主要原因 当压力超过毛细血管压，持续2-4h，即可引起压疮 易发人群长期卧床病人，如昏迷、瘫痪者、植皮或其他大手术后不能翻身或翻身较少者；久坐轮椅者 （同样情况下：身体肥胖和消瘦者、老年人、疼痛者、用镇静剂者更易发）,三、压疮的好发部位,压疮多发生在长期受压的缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较
4、薄的骨隆突处 最好发于骶尾部 与卧位有密切的关系，好发部位随卧位的不同亦有所不同。,仰卧位好发于：枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟,侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、肋骨、髋部，膝关节的内、外侧及、内外踝,俯卧位好发于： 耳、颊部、肩部、女性乳房、 男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位好发于： 肩胛部、肘部、坐骨结节、足跟部。,压疮的分期,淤血红润期红 肿 热 触痛 麻木解除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常 炎性浸润期硬结 紫红色 痛感 水泡形成无感染浅度溃疡期水泡破溃 浅层组织感染、坏死 溃疡形成 脓液覆盖 坏死溃疡期 坏死组织发黑 脓多 臭味 深度：真皮下层 肌肉层 骨骼
5、 严重：脓毒败血症 危及生命,1期,2期,3期,4期,褥疮分期,四、压疮的预防,（一）评估（二）护理诊断（三）护理目标（四）预防措施,（一）评 估,受压过久,潮湿或排 泄物刺激,营养状况,仰卧位,侧卧位,俯卧位,坐位,神志运动活动,用药情况,排泄 体温,营养 循环,瘫痪昏迷石膏固定,活动受限 疼痛 镇静剂 肥胖,失禁 发热,瘦弱 老年 水肿 贫血,压疮危险因素评分,项目 4分 3分 2分 1分 1.神志 清醒 淡漠 模糊 昏迷2.运动 运动自如 轻度受限 重度受限 运动障碍3.活动 活动自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起4.用药情况 未使用镇静剂 使用镇静剂 使用类固醇 使用镇静剂 或类固醇
6、和类固醇 5.排泄 能控制 尿失禁 大便失禁 两便失禁6.体温 36.6-37.2 37.2-37.7 37.7-38.3 大于38.37.营养 良 一般 差 极差8.循环 毛细血管再灌注迅速 减慢 轻度水肿 中至重度水肿,评分小于等于16分易发,分数越低，发生压疮的危险性越高,（二）护理诊断,有皮肤完整性受损的危险,（三）护理目标,病人无压疮发生 病人及家属获得预防压疮的知识和技能,（四）预防措施,预防压疮的关键是消除诱发因素 做到“六勤”勤观察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩勤整理、勤更换 勤观察，勤翻身，避免局部组织长期受压 勤擦洗，勤整理，勤更换，避免潮湿及摩擦刺激 勤按摩，促进局部血液循环
7、 增加营养摄入 健康教育：增加患者及家属有关预防压疮的知识和技能,勤观察，勤翻身 避免局部组织长期受压,定时翻身，减少组织压力-是预防压疮最有效措施使用保护具正确使用石膏、绷带、夹板、牵引器固定,*观察：局部、末梢的颜色、温度. 听取反映：疼痛、麻木等* 调整：松紧度；衬垫柔软平整石膏绷带过紧或凹凸不平，立即 报告医生，及时调整 目的：保护骨隆突处，支持身体空隙处 *常用器具：软枕、海绵垫、气垫褥、 定时：一般q2h翻身1次，必要时 q1h 1次， 最长不超过4h1次。 （根据病情、局部受压情况而定）*保证措施：建立床头翻身记录卡*方法：移-翻；禁忌拖拉推动作； 至少2人长期坐轮椅者：指导练习
8、双手支撑抬臀或侧臀动作水褥、羊皮垫、支被架,勤擦洗，勤整理，勤更换 避免潮湿及摩擦刺激,保持患者皮肤清洁干燥（清洗、擦干，涂油或滑石粉；及时更换尿垫；不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上） 保持床单位、衣服清洁干燥平整，无皱褶、无渣屑 不可使用破损的便器；不可久坐便器；取放便器不可硬拉、硬塞,勤按摩，多运动，促进局部血液循环,ROM：主动、被动 手法按摩温水擦浴，全背按摩局部按摩电动按摩器按摩红外线灯或烤灯照射,增加营养摄入,高蛋白 高热量 高维生素,健康教育：增加患者及家属有关预防压疮的知识和技能,压疮形成的原因、临床表现、预防措施 经常改变体位的重要性、翻身方法 自行检查皮肤情况，保持身体、
9、衣服、床单位清洁的重要性和方法 用简便可行方法减轻皮肤受压的方法等,（四）护理措施,全身治疗积极治疗原发病增加营养：增加蛋白质、维生素、微量元素遵医嘱抗感染，预防败血症心理护理 局部治疗和护理：分期,瘀血红润期,护理原则：解除压迫，去除危险因素，加强预防措施，避免压疮继续发展. 可采用湿热敷、 红外线或烤灯照射等 方法促进血液循环 注：因皮肤易受损， 不提倡局部按摩， 防止加重损伤 保持床铺平整 干燥、无碎屑， 避免摩擦、潮湿和排泄物 对皮肤的刺激 增加翻身次数 避免局部过度受压 加强营养 改善患者的全身情况,炎性浸润 护理原则：保护皮肤，避免感染。,小水泡及未破水泡以减少摩擦防止破裂感染，使
10、其自行吸收 大水泡可在无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体然后涂以消毒液，用无菌敷料覆盖； 若水泡已破溃、露出创面，应先消毒创面及创周皮肤， 未破的小水泡可加盖滑石粉包扎，再用无菌敷料覆盖,紫外线照射可起到消炎和干燥作用 对各类细菌感染疮面均有较好的 杀菌效果 对一、二期压疮疗效明显 遵医嘱每日或隔日照射一次 每次1520min 红外线照射 有消炎、促进血液循环 增强细胞功能等作用 同时可使疮面干燥，减少渗出， 有利于组织的再生和修复 人工细胞生长膜（速愈平） 是临床治疗压疮的一种新型生物制剂 涂于伤口表面后，可形成一层透明膜 允许氧气透入，并对上皮细胞的生长 有促进作用，可加速创面愈合,浅度溃
11、疡期,护理原则：解除压迫 清洁创面控制感染 促进愈合,解除压迫，保持局部清洁干燥,可采用鸡蛋内膜贴于疮面治疗,照射后以外科无菌换药法处理疮面,再用鹅颈灯照射：距疮面25cm，l2次/日，1015min/次,用碘酊或碘伏涂擦创面,坏死溃疡期,护理原则：去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。 创面较深：冲洗后引流 菌种复杂：真菌：碱性液处理；敷抗真菌药物厌氧菌：新鲜过氧化氢清洗铜绿假单胞菌：0.1%食醋、鲜虎杖煎水清洗 不易愈合：聚氨甲酸乙脂透明膜（聚氨脂）：有粘性，贴局部氧疗法（局部持续吹氧法）植皮白砂糖白糖与聚烯吡酮碘液（或制成软膏）鱼肝油白糖糊精中草药治疗：如葛根粉,目前，许多医院采用空气隔绝后局部持续吹氧法,方法是：用塑料袋罩住疮面并固定四周，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为56Lmin（压力30-50mmHg），每日2次，每次15min。分泌物较多的创面，可在湿化瓶内加75%酒精（抑制细菌生长、减少分泌物）治疗完毕疮面用无菌纱布覆盖或暴露均可 机理：1.纯氧抑制创面厌氧菌生长2.提高创面组织供氧，促进有氧代谢3.利用氧气流干燥创面，促进结痂。肌皮瓣移植修复术对暴露的骨面 或死腔覆盖及填塞都有较好疗效。,翻身记录卡,谢谢,
