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1、腹部疾病护理,急 性 腹 膜 炎 Acute Peritonitis,急性腹膜炎,腹膜炎(peritonitis):腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性刺激或物理损伤等引起。腹膜炎不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤性破裂或腹外因素引起的一组的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。,解剖生理概要,腹膜：一层很薄的浆膜，分壁腹膜和脏腹膜。 腹膜几乎与全身皮肤面积相等，约1.72.0m2 。 腹膜是双向半透膜:水、电解质 、尿素及 小分子物质可透过。 脏层腹膜固定内脏，形成网膜、肠系膜及韧带。 腹膜腔：壁层和脏层腹膜之间的潜在腔隙。 腹膜腔是人体最大的浆膜腔。 腹
2、膜腔分大、小腹腔两部分，借网膜孔相通。 男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管、子宫、阴道与体外相通。,平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。,解剖生理概要,腹膜的动脉 来自肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流 汇入门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。 脏层腹膜:受自主神经支配(来自交感N和迷走神经末梢),对牵引、腔内压力、炎症、膨胀等刺激敏感, 钝痛而定位差。受刺激心跳慢、BP下降 、肠麻痹。,腹前壁腹膜炎时：可引起局部疼痛、
3、压痛和反射性的腹肌紧张。诊断腹膜炎的主要依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时：通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。,解剖生理概要,腹膜具有渗出功能： 正常时：腹腔有75100ml液体 ，起润滑作用。 急性炎症时：大量渗出，既可稀释毒素和减少刺激，也可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。渗液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。 发生粘连: 炎性渗液中纤维蛋白沉积在病变周围形成粘连，可防止感染扩散或修复受损组织，也可引起肠梗阻。 腹膜有很强吸收功能: 吸收渗液、血液、空气、毒素等。膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。,分 类,外科临床约98%为急性继发性细菌性腹膜炎,病 因,原发性腹膜
4、炎(primary peritonitis):腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 细菌进入腹腔途径: 血行播散:肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿道的感染灶，通过血行播散至腹腔。多见婴儿、儿童。 上行性感染:经女性生殖道进入，如淋菌性腹膜炎。 直接扩散:泌尿系感染，细菌通过腹膜扩散至腹腔。 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等。,病 因,继发性腹膜炎(secondary peritonitis):腹内有原发性病灶，如脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染所引起的腹膜炎。 继发性腹膜炎病因:
5、腹内空腔器官穿孔 腹腔脏器炎症扩散 腹前、后壁的严重感染 主要致病菌: 大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆等。 多为混合感染，毒性较强。,小结继发性腹膜炎病因,腹腔内炎症:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂等。 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损破裂，肠梗阻所致肠坏死穿孔。 腹部外伤或手术污染:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。 实质性脏器破裂:肝脾破裂。,病理生理,细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。
6、 渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。,病理生理,腹膜炎的结局：取决于诸方面 细菌性质、数量、毒力、时间； 全身和腹膜的防御能力； 治疗是否及时和正确。 转归： 炎症消散 痊愈(最理想结果) 病变局限 局限性腹膜炎或残余脓肿 病变扩散 弥漫性腹膜炎 感染性休克 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连。大多数粘连无不良后果，部分发生粘连性肠梗阻。,急性腹膜炎脓性渗出(大体),临床表现(Clinical manifestation),腹痛:最主要症状。 持续、剧烈腹痛 病灶部位最为显著 深呼吸、咳嗽及体位
7、变换时加剧 恶心、呕吐: 早期腹膜刺激 反射性（胃内容物） 晚期麻痹性肠梗阻 溢出性(胆汁、粪水样） 体温、脉搏:早期正常 T升高、 P脉搏增快 感染中毒症状:高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干面色苍白、发绀、脉微弱、血压下降、休克,脉搏增快体温下降 病情凶险,临床表现(Clinical manifestation),腹部体征 视诊: 腹式呼吸减弱或消失，病情加重出现腹胀。 触诊: 腹膜刺激征：主要体征。 叩诊: 胃十二指肠穿孔，肝浊音界缩小或消失；积液较多，叩出移动性浊音。原发灶叩痛明显。 听诊: 肠鸣音减弱或消失。,腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全, 老年人腹肌已萎缩, 腹肌紧
8、张就不如青壮年明显。,辅助检查,化验:WBC 、N或有中毒颗粒。 X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超:腹腔液体的部位和量，引导腹穿或灌洗。 腹穿:观察积液性质、实验室分析、细菌培养+药敏试验。 CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等 指诊:Douglas腔饱满、触痛。 已婚女性：阴道检查或后穹窿穿刺。,X线肠梗阻液气平面,X线 肠梗阻液气平面,腹腔穿刺,腹腔灌洗,坏死肠管,处理原则,原则： 积极处理原发病灶，消除病因 清理或引流腹腔 应用抗菌药物，控制炎症 脓肿形成引流 方法： 非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,适应证: 原发性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹膜炎。 继发性腹膜炎早期
9、，感染轻且局限。 继发性腹膜炎后期，已有局限化趋势。 腹膜炎病因未明，病变局限，全身情况良好。,非手术治疗,治疗措施: 禁食、输液: 纠正水、电解质及酸碱失衡；补充血浆、白蛋白或全血。 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。 胃肠减压：减少消化道积气，促进功能恢复。 体位:无休克半卧位。 抗生素:根据细菌培养和药敏。第三代头孢。 补充热量和营养支持:代谢率约为正常人的140%。 对症治疗:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。,头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。 足以杀死大肠杆菌而无耐药性,手术治疗,手术指征: 原发病变严重：如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻
10、合口漏等； 腹腔内炎症重:积液多，肠麻痹或中毒症状，或合并休克; 腹膜炎病因不明，无局限趋势; 非手术68h无效，观察一般不超过12h 。 麻醉方法: 全麻、硬膜外麻、局麻。,手术治疗,手术原则: 腹腔探查，确定病因 处理原发灶，清理腹腔，充分引流 术后处理 禁食，胃肠减压，静脉补液 应用抗生素 营养支持 保持腹腔引流通畅 预防并发症,护理,护理评估 术前评估1.健康史：有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎病史，腹部外伤史，手术史；有无呼吸道、泌尿道感染病史等。2.身体状况：腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围及伴随症状等。腹膜刺激征，生命体征改变，水、电解质、酸碱失衡，休克等表现。3.辅助检查
11、：血常规、腹部X线，B超、腹穿等。4.心理-社会状况：焦虑、恐惧程度，对疾病的认知。 术后评估麻醉方式，手术类型，引流管放置部位，切口情况。,护理问题,腹痛、腹胀：与腹膜炎刺激、毒素吸收有关。 体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。 组织灌注量改变：与炎症渗出、有效血容量降低有关。 体液不足:与大量腹腔渗出、高热、体液丢失过多有关。 焦虑/恐惧：与病情严重、躯体不适、担心预后有关。 潜在并发症：感染性休克、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。,护理目标,病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解。 病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。 病人血容量得以维持，各器官血供正常、功能完整。 病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸
12、碱失衡。 焦虑/恐惧程度减轻，情绪稳定，配合治疗和护理。 并发症得到预防或发生后及时发现和处理。,护理措施,术前护理（非手术疗法护理）:1.体位：无休克，半卧位。2.禁食、胃肠减压3.营养支持：输液、必要时输血。4.观察病情：监测生命体征、尿量、CVP、电解质、血气分析。5.控制感染：根据细菌培养+药敏试验选用抗生素。6.对症护理：高热降温，疼痛酌情止痛。7.心理护理：稳定情绪，减轻焦虑、恐惧。8.积极做好术前准备：备皮、化验、药敏试验，必要时合血。,护理措施,术后护理1.体位：麻醉清醒后，半卧位，鼓励翻身。2.禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，停胃肠减压。3.补液和营养支持：静脉输液、必要时输血；
13、停胃肠减压后，给予肠内营养。4.病情观察：监测生命体征，观察腹部体征。5.控制感染：继续使用有效抗生素。6.切口护理：观察伤口情况，保持伤口敷料清洁、干燥、固定，及时发现切口感染征象，并处理。7.引流管护理：保持引流管固定、通畅，观察、记录引流物量、颜色、性状，适时拔管。,胃肠减压护理,向病人解释其意义，以取得合作。 检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。 保持通畅，每天3040ml生理盐水冲洗。 观察并记录引流液的量及性状。 引流装置应每日更换。 加强口腔护理。 术后约23天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。,护理措
14、施,健康指导1.提供疾病护理、治疗知识，说明禁食水、胃肠减压和半卧位的意义。2.指导饮食：流质半流质软食普食3.康复指导：早期活动的意义，鼓励早期下床活动4.出院指导：注意饮食，适当锻炼，门诊随访,护理措施,护理评价1.舒适程度、腹部症状和体征是否缓解2.体温是否降至正常，腹腔内感染是否控制3.生命体征是否平稳，各器官功能是否健全4.体液失衡情况是否恢复5.焦虑/恐惧程度是否减轻，能否配合治疗和护理6.有无腹腔脓肿，若发生，是否及时发现和处理,病例讨论,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血
15、，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。,1.腹部透视或腹部平片血常规腹腔穿刺,2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎诊断依据：突发上腹刀割样痛恶心,呕吐近年来剑突下饥
16、饿性疼痛全腹膜炎体征,3.半卧位 禁食,禁饮,输液胃肠减压 使用抗生素严密观察生命体征及腹部体征作好术前常规准备,腹腔脓肿 (abdominal abscess),腹腔脓肿(abdominal abscess),急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿。常见腹腔脓肿： 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿,膈下脓肿(subphrenic abscess),横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收。 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。,临床表现,
