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1、社会医疗保险介绍与商业健康险的比较,讲 授 内 容国外社会医疗保险制度的模式介绍 我国社会医疗制度改革的基本内容 社保与商保的对比,社会的快速老龄化； 医疗条件的改善和医疗技术的进步 大众的医疗保健意识越来越强； 世界各国几乎都存在预算赤字上升的问题； 家庭的小型化，导致国家开支特别是医疗护理保险费用不断上升(尤其在高度发达的国家)。几乎所有国家面临的共同问题是医疗费用以超过综合通货膨胀率的速度大幅上升。,医疗费用飙升是世界性问题,无论何时何地，当谈及医疗保险问题时，人们都不得不在一定程度上关注以下一些问题： 1.怎样解决医疗保障体系所需的大量资金？ 2.怎样降低医疗保险费用？ 3.如何在国家
2、医疗保险和个人自由选择之间达成最佳平衡,解决医疗费用的核心问题上殊途同归,发达国家：国外发达国家的医疗保险制度历经百余年的发展与演变，现已基本定格为四大类型。,参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增长，能适应不同的需求层次 典型国家美国,医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴 典型国家德国,由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拔款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价）服务 典型国家加拿大英国,强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金 典型国家新加坡,商业保险模式,社会保险模式,全民保险模式,储蓄保险模式,一、国外社会医疗保险制
3、度的模式介绍,年份 卫生总费用 占国民生产总值 人均卫生费用 （亿元） （%） （元）,1978 106.36 2.96 11.051988 303.97 3.37 27.302000 4780.32 5.35 377.642001 5400.00 5.60 427.00,假设我国经济发展水平保持7.5的增长速度、卫生总费用的增长速度为13,我国卫生总费用变化情况,最新政策,继续完善城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品生产流通体制的同步改革，扩大基本医疗保险覆盖面，健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系。采取多种方式包括依法划转部分国有资产充实社会保障基金。强化社会保险基金征缴，扩大征缴覆
4、盖面，规范基金监管，确保基金安全。鼓励有条件的企业建立补充保险，积极发展商业养老、医疗保险。 -十六届三中全会通过的按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。,-财政部 劳动保障部2002年5月21日 财社200218号关于企业补充医疗保险有关问题的通知,二、我国社会医疗制度改革的基本内容,（1）任务 （2）原则 （3）基金筹集 （4）个人帐户 （5）统筹基金 （6）医疗管理 （7）基金管理 （8）特殊人群 （9）补充保险,医疗保险制度改革的主要任务 即建立一个
5、适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工医疗需求的社会医疗保险制度。,建立城镇职工基本医疗保险制度的原则,基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；两个问题：覆盖范围统筹层次（低水平、广覆盖）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。,用人单位和个人共同缴纳 用人单位缴费比例（缴费率） 用人单位缴费基数 个人缴费比例和基数 退休人员个人不缴纳基本医疗保险费,基金筹集,个人帐户 来源：个人缴费部分和用人单位缴费划入部分（30%-35%） 基数：个人
6、工资收入比例：年龄与划分支付范围：用于支付门诊基本医疗费用和统筹基金支付范围以外的定点零售药店购药费以及其他应当由个人支付的费用。,统筹基金,来源：用人单位缴费的65-70% 支付范围：住院基本医疗费、门诊抢救费、特殊慢性病门诊费用、特殊检查、治疗费、其他 起付标准：统筹地区上年度职工平均工资的8-10%。 最高支付限额统筹地区上年度职工平均工资4倍 个人负担比例（共付制）一般不超过医疗费用的20%。,大病封顶线,医保封顶线,医保起付线,医保支付80%,医保支付90%,自付部分,自付部分,自付,自费清单部分,社保及商保补充图解,-随堂讲义,医保支付,基本医疗保险诊疗项目 基本医疗保险服务设施范
7、围和支付标准 结算办法： 按项目结算 按定额结算 按病种结算 总额予付制,基金管理以收定支的原则财政专户、收支两条线基金收缴申报制 两个帐分开，互不占用,特殊人群 离休人员和老红军 革命伤残军人 享受医疗照顾人群 退休人员 国家公务员 下岗职工 特定行业,大病补充医疗保险 是指参保职工因患恶性肿瘤、肾功能衰竭、重症传染病、精神病、严重心脑血管病、血液病、系统性红斑狼症等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额10-12万元的大、重、特病保险。,社会救助/个人储蓄/职工互助,综合开拓渠道的230业务及其他短险业务,经办机构、管理 社会保险经办机构（社保局/中心） 商业保险公司 再保险公
8、司 劳动保障行政管理部门是管理主体 费率调整 赔付标准 最高限额 检查监督 政策解释,保监委关于加快健康险发展的观点,-2003.10.20商业健康险论坛会,1、专业化的发展道路，是实现健康保险跨越式发展的必要途径。 2、依据：有效提高工作和管理效率；精算基础不同于寿险；服务管理不同于寿险；按照自身的规律经营和管理 。 3、目标：要完善风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制；要进一步争取税收优惠政策，创造良好发展环境；要积极研究市场需求 ，解决需求存在明显的差异性 ；要鼓励保险公司开展试点，积极进行产品和服务创新 . 4、策略：制定健康保险管理办法，明确从业人员资格和市场准入标准，制
9、定相关的技术标准与风险管控标准.,五、社保与商保的对比,社 保 商 保 保障内容 较单一 灵活多样 保障性质 基本 层次补充 保 费 统一制定 市场定价 加入方式 强制 自愿 保险服务 无 专业服务 医疗服务提供 限制多 限制少,社保与商保的对比（性质）,社会保险 以实施国家的社会政策或劳动政策为宗旨依法强制实施的国家行为，体现社会的互济性、补偿性,商业保险自愿参加，依保险合同实施的合同行为 社会保险的必要补充部分,社会保险 只能满足社会成员生、老、病、死等方面较低层次的需要，即生存需要,商业保险 可满足人们生活消费的各个层次的需要，保障水平可以相对提高,社保与商保的对比（目的）,社会保险强调
10、“社会公平”的原则，即权利和义务不对等，不强调交费相等，但强调给付相等，给付的标准对每个人来说原则上是统一的,商业保险 强调“公平”的原则，即权利和义务完全对等，给付的标准以投保人交付的保险费来确定，交费多，受益高，交费少，受益低,社保与商保的对比（待遇）,社会保险最基本的医疗保障. 只能在国家财力允许的状况下提供低水平的社会医疗保障,商业保险最大化的医疗保障 能最大限度的满足个人医疗保障. 且与医疗服务需求不断上涨的趋势相适应.体现个性化、多层次,社保与商保的对比（保障水平）,社会保险同年龄段.不分性別的同一交费年交保费:当地人均年收入X 8%8000 X8%= 640元/年交费层面:个人交费:当地人均年收入X 2% 8000元/年X2%=160元/年单位交费:当地人均年收入X 6% 8000元/年X 6%=480元/年,商业保险按年龄、性別区分.体现人性化.且档次可以调整保费可以依具体情况.选择不同档次和保障需求，交费几十元到几千元不等,社保与商保的对比（缴费）,总 结,熟习社会医疗保险制度的基本原则掌握社保与商保适用的目标、人群、保障内容等了解国外医疗保险的发展趋势,关注各地方医改的执行政策、医改进展熟习公司健康险业务政策、产品/服务了解同业的健康险经营动向,今后的学习内容,
