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1、围手术期酸碱、水、电解质失衡的处理,第一节 围手术期酸碱失衡的处理,概 述,是围手术期常见的临床医学问题 可威胁病人生命安全,围手术期酸碱失衡的处理,正常生理功能的维持需要适宜的酸碱度 血液中酸碱平衡主要依靠体内的 H+、HCO3-、CO2 的浓度来维持 血气分析可判断机体的呼吸和代谢功能,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,正常：7.357.45，平均7.40，意义： 正常酸碱平衡 酸碱平衡失常，代偿期 混合型酸碱平衡失常，相互抵消,PH值,异常PH值意义： PH7.45，碱血症 人体PH值病理范围为6.87.8,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,PH值,包括SB和AB。正常情况下，SB=AB
2、=2227mmol/L，发生呼吸性酸碱失衡时： ABSB，提示呼酸,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,HCO3-,正常值为35-45mmHg。 升高：通气不足，呼酸 降低：过度通气，呼碱 代谢性因素亦可使PaCO2发生代偿性升高或降低。,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,PaCO2,BE是指在标准条件下，将血浆或全血的PH滴定至7.40时所需要的酸的量。 BE正常值为3mmol/L BE的病理范围：-30mmol/L30mmol/L,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,BE,AG=Na+(Cl-HCO3-) =12（1014mmol/L） 反映代谢性因素 AG增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增
3、多） AG正常血氯增大型代谢性酸中毒（HCO3-丢失）,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,AG,AG增大是某些混合性代酸和代碱病人酸中毒的唯一证据 AG30mmol/L，肯定存在有机酸酸中毒 AG2029 mmol/L，约71%存在有机酸酸中毒 AG0.5（HCO3-16）：存在机酸酸中毒。,一、酸碱分析常用参数及其临床意义,AG,酸碱失衡的诊断依据： 病因 病程 治疗措施 电解质 血气检查结果,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断最常用指标： PH PaCO2 HCO3- BE AG,二、酸碱失衡的诊断,诊断酸碱失衡的常用指标,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的分类,二、酸碱失衡的诊断,围手术期危
4、重病人的血气解释原则,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断标准,酸血症：PH7.45 代酸：BE3mmol/L或HCO3-27mmol/L 呼酸：PaCO245mmHg 呼碱：PaCO212mmoL/L 判断有无代碱：若潜在HCO3-预计HCO3-，表明有代碱存在。潜在HCO3-= 实测HCO3-+AG，其中AG=实测AG-12mmoL/L；预计HCO3-=24+呼酸时HCO3-代偿幅度=24+HCO3-呼酸。 以上三项同时存在，表明存在呼酸型TABD。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三重酸碱失衡的判断 呼碱型三重酸碱失衡的判断 判断有无呼碱：PH7.40基础上，PaCO212mmoL/L
5、 判断有无代碱：若潜在HCO3-预计HCO3-，表明有代碱存在。潜在HCO3-的计算同呼酸型TABD；预计HCO3-=24呼碱时HCO3-代偿幅度=24HCO3-呼碱。 以上三项同时存在，表明存在呼碱型TABD。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case 一例急性水杨酸中毒的病人，动脉血气结果为：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。试分析该病人属何种酸碱平衡紊乱？ 第一步，该病人pH=7.45，大于标准值7.40，故首先可以确定有碱血症。 第二步，确定原发因素，病人PaCO2=20mmHg，低于标准值40mmHg，而其HCO3-=13mmol/L，低于标
6、准值24mmol/L，因此原发因素为呼吸因素。 第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，该病人急性起病，其HCO3-=13mmol/L，低于其急性的生理代偿极限低值18mmol/L，因此可确诊存在代谢性酸中毒。 第四步，给出最后诊断，综合前三步分析结果该病人诊断为呼碱并代酸。,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,Case 8例慢性肺心病急性加重期病人乱？,二、酸碱失衡的诊断,酸碱失衡的诊断,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,幽门梗阻,胃液含大量H+、CL-、K+，正常PH3，幽门梗阻可导致胃液大量丢失，引起低氯、低钾性代谢性碱中毒。 由于幽门梗阻可导致细胞外液量减少，因此病人表现出脉率快、脉压
7、减小、血压下降、面色苍白等。 病人出现代谢性碱中毒的同时常伴有CL-、K+、低Ca2+血症，因此严重者可发生心律失常、抽搐及肠麻痹。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,胃、十二指肠溃疡穿孔,胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入腹腔，可引起化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量的细胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量H+、CL-丢失，使细胞外液中CL-浓度下降，而HCO3-相对上升，PH升高，发生低氯性代谢性碱中毒。 穿孔后期由于化脓性腹膜炎的形成，引起肠麻痹，发生麻痹性肠梗阻，肠腔内积聚大量HCO3-，使细胞外液中HCO3-下降，PH值下降，发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人
8、酸碱失衡的病理生理特点,急性机械性小肠梗阻,梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液丢失在腹腔内。梗阻部位越高，呕吐丢失的体液就越多。高位小肠梗阻病人，丢失液中以Na+、K+、HCO3-、Ca2+为主，同时丢失大量的H+、CL-，因此病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，但因胃肠液中K+比血浆中K+多2-4倍，且每天从肾脏排钾约40-60mmol，故易发生低K+血症及低K+性碱中毒。 低位肠梗阻病人，丢失液中以HCO3-为主，易发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,急性坏死性胰腺炎（AP）,AP使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大
9、量的胃肠液，可发生严重的水、电解质及酸碱失衡。AP早期，体液丢失以水为主，呕吐以胃液为多，故H+、CL-丢失较多，使细胞外液CL-下降，HCO3-相对升高，PH上升，发生代谢性碱中毒。 AP后期，发生肠麻痹时，除了H+、CL-丢失外，还有大量HCO3-丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒为主。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,常见的消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢失于体外，使细胞外液容量直接减少，发生严重水、电解质失衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，蛋白质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡
10、。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,胃吻合口瘘：胃液中CL-多于Na+，含大量H+，故为酸性，如大量胃酸丢失，则PH升高，发生代谢性低氯性碱中毒。 高位小肠瘘： Na+多于CL-，含大量K+，细胞外液中HCO3-下降，发生代谢性酸中毒。 低位性小肠瘘：Na+、CL-量基本相当，但略偏碱性，故仍发生代谢性酸中毒。,三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点,消化道外瘘,胆瘘：胆汁中Na+、HCO3-浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。 胰瘘：胰液中含量Na+、HCO3-多于血清，CL-含量低，呈碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中毒
11、。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则： 首先积极治疗原发疾病 ,改善肺、肾代偿功能。 不同原发病其处理方法也不同，机械性肠梗阻、化脓性胆管炎等常需要用手术方法去除原发病。 急性循环衰竭所致者，应在去除病因的同时纠正酸中毒。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则： 大量胃肠液丢失所致的代谢性酸中毒及时补充丢失的HCO3-即可预防。 糖尿病酮血所致者，则应及时补充胰岛素以控制血糖水平。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则： 轻度代谢性酸中毒（HCO3-16-18 mmol/L），只要及时补充生理盐
12、水及平衡盐溶液纠正低血容量，通过肺、肾代偿多可纠正。 重度代谢性酸中毒（HCO3-10 mmol/L），应积极补充碱性药物使PH值快速提高。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,代谢性酸中毒的处理原则： AG正常或升高但非有机酸增多者 ,PH 7.1则不需补碱 ,即使pH 7. 6 时 , 伴显著低通气PaCO260 mm Hg 对氯化钠和补钾治疗不佳时 ,可予补酸。 必要时血透治疗。,四、围手术期酸碱失衡的处理,酸碱失衡处理原则,呼吸性酸中毒的处理原则：呼吸性酸中毒 ,主要是积极改善通气 ,控制感染，预防肺水肿和肺不张的发生 ,必要时做气管插管或气管切开行机械通气，以使原发升高的PaCO2下降，一般不必盲目补碱 ,特别是慢性呼酸病人更应慎重。,
