《重复神经电刺激》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重复神经电刺激（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重复神经电刺激（RNS） （Repetitive Nerve Stimulation） 重医附一院神内科 鲁秀容 满园,一 、 概述,重复神经电刺激技术最常用来研究神经-肌肉传递障碍性疾病，其操作简便、费时少。,如重症肌无力（MG）是最常见的及人们最熟悉的一种突触后异常的疾病。是由于执行功能的乙酰胆碱受体数量减少所致，以及出现骨骼肌易疲劳特征。另有肌无力综合症为突触前异常、常伴癌症,机制为突触中ACH释放不足导致近端肌无力；另有ACH受到抑制突触前后均异常的氨基糖苷类抗生素引起的肌无力等均可通过RNS或SFEMG等电生理技术进行诊断及鉴别诊断。,二 、 简史回顾,测试神经至肌肉传递的神经刺激技
2、术开始于19世纪末期。1895年Jolly观察到，在对MG进行感应电疗法期间，运用计波器记录并用肉眼观察皮肤的移位，发现肌肉的反应进行性减少，休息后肌肉反应恢复。,在测试之前，对于随意收缩所致的肌疲劳，感应电流不能诱发其反应。相反用感应电疗法后，肌肉对后来随意性收缩反应差。基于此点Jolly推断肌无力是周围神经系统的运动不能，鉴于当时局限条件下，用双线圈刺激器直接刺激肌肉，用机械性记录器记录肌肉反应。,现改为电刺激神经而诱发肌肉反应。故RNS又称Jolly试验。,到20世纪（1941年左右）Harvey、Masland等又发现在MG单次刺激肌肉反应，可出现较长时间抑制；此时又给予第二次刺激，可
3、兴奋的肌纤维数目减少。以3-5HZ频率刺激，使复合肌肉动作电位波幅减少。自此后RNS为神经至肌肉传递疾病的常规检测手段。,三、 生理原理,（一） 复 合 肌 肉 动 作 电 位 （CMAP）,CMAP是肌纤维产生的动作电位总和。根据波幅大小，可粗约估计肌纤维数目。因此RNS中必须用超强刺激。,（二）、重复神经刺激,第一次刺激后，给予小于5HZ刺激，低频刺激即刻可用的ACH迅速耗竭，ACH量子数释放减少。终板电位（MEPP）的波幅逐渐下降,当MEPP下降到阈值以下时，导致的波幅降低可使一些纤维收缩发生阻滞，产生复合肌肉动作电位递减反应。,给予10HZ的高频刺激时，通过钙离子作用，所致ACH量子性
4、释放增加，突触前神经末端钙离子的积聚增加，促使ACH释放，随之MEPP波幅增加，故较轻的MG者，高频刺激时，可通过正常生理机制所致ACH释放增加，能够补偿疾病本身所引起的ACH量子反应下降，为正常反应。,重MG者神经肌肉接头严重阻滞，生理性ACH释放增加不能补偿量子反应的显著下降，RNS仍出现递减反应。,肌无力综合症者，为ACH释放减少，高频刺激时，ACH释放生理性增加，使运动终板兴奋增加，可产生递增反应。,四 、 检测方法,以一定的频率重复刺激任何一运动神经，在其支配的肌肉记录运动反应，可完成RNS测试。,（一） 包括：,1、安静状态下复合肌肉运动电位 CMAP 2、运动后CMAP 3、低频
5、刺激（5HZ）反应,4、 高频刺激（10-50HZ）反应 5、 活动后反应 6、 注射新斯的明或腾喜龙后反应（依病情） 近端肌肉一般只测安静状态下CMAP及低频刺激反应,（二） 方法,根据1961年Lambert等介绍方法，目前绝大多数实验室应用。用表面电极在小指展肌记录，在腕部刺激尺神经。容易固定、伪差小、较可靠。并将一波与第4-8个波中波幅最低者进行比较。1988年oh等又有改进，归纳为以下三个步骤：,1、休息状态下CMAP与活动后波幅比较,2、低频刺激后第一波与头五个波中最低波幅相比较,3、高频刺激（50HZ）时，将第一波与最低及最高波相比较,此方法优点：将MG的诊断阳性率提高5%。对肌
6、无力综合症起筛选作用。判断神经肌肉传递障碍性病变的严重程度。,五、常 用 刺 激 神 经 （ 供 参 考 ）,刺激部位 记录部位 腕部尺神经 小鱼际肌 腕部正中神经 大鱼际肌 腋部肌皮神经 肱二头肌,桡神经（肱骨外上踝 肘后肌 与鹰嘴之间23cm处） 臂从Erb点 三角肌 面神经 眼轮匝肌 股神经 股四头肌,对于MG患者，近端肌肉重复电刺激灵敏度高。但电极固定差，伪差较大，各部位阳性率不一致。如眼轮 匝肌可达70%、三角肌50%-70%、小鱼际肌18-50%,六、RNS刺激频率意义,1、1-5HZ刺激为低频刺激：引起伪差小，病人能够耐受。正常人波幅递减不超过58%一般以15%为波幅正常递减的最
7、高限。,MG患者波幅在第2个电位开始下降，4-5波最为明显，以后稍有回升。变化应是具有重复性，相隔测试时间不小于15秒能够重复前一次结果。用腾喜龙、新斯的明后，使波幅恢复正常。现有人用休息15-20分钟后再检测，观察递减波幅恢复情况。,2、高频：20-30HZ、50HZ等，伪差大、病人较痛苦。,七、影响RNS的因素,1、 温度（皮温最好32-36）,温度对神经传递阻滞有重要作用。气温升高MG会加重RNS阳性高；气温变冷加强神经至肌肉接头传递。因此皮温低时，RNS刺激MG患者可不出现阳性反应。,2、 胆碱酯酶抑制剂：服药后影响结果。若不危及呼吸、吞咽功能。最好停药8小时以上（有人报道24小时）。
8、,3、 记录位置、电极移动、松弛等。,.肌肉收缩动作电位引起的伪差,动作电位引起的伪差,八、技术要求,1、 刺激强度：除低频刺激外， 强调超强刺激，因复合肌肉动作电位波幅是区别突触后阻滞的重要参数。当强度不够时，失去意义。,2、 记录位置：记录电极放于肌肉的运动点，刺激强度大时，肌肉收缩可使电极移位，注意避免摆动。,九、RNS结果判断,1、 整个测试过程中，应显示每次刺激所获得最大波幅电位及波形全貌。变化的波幅变化，以及波面积变化。进年来有人对RNS的波面积变化有探讨。,2、 一系列反应中，波幅变化是平滑的，即过程是逐渐递减或递增的平稳变化。并具有重复性。,3、 静息状态下RNS获得低频反应后
9、，应确定兴奋对RNS反映的影响。合作者以20-40HZ刺激作最大随意收缩，不行者以50HZ的超强刺激。,十、RNS的应用,1、 MG：药量判断、临床诊断、一般低频刺激可见递减。,MG病人的波幅由第2个电位就开始下降,最明显处在第4和第5波,以后稍有回升,2、 肌无力综合症（LEMS）：除低频刺激波幅递减外，随意收缩活动后波幅有明显增高,也可以帮助鉴别诊断.,连续有2050次/秒的频率刺激1分钟以后,常常可以得到比首波波幅高出很多倍的结果.,3、 肉毒中毒：突触前异常，ACH释放受到抑制。开始可正常，也可第一波波幅小。连续高频刺激波幅可增高,不如肌无力综合症明显.,上述在高频刺激中动作电位波幅递增的现象,可以偶然出现在MG病人的进展期或者在用激素治疗中,其递增一般不超过开始时的40%.,神经肌肉传递病变典型的RNS所见,谢 谢,
