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1、机械通气的临床应用,Pan Pinhua MD. XiangYa Hospital,CSU,主要内容,机械通气简史 机械通气的目的 机械通气的适应症、禁忌症 呼吸机的基本原理 机械通气的模式 机械通气的临床应用 机械通气的并发症,History of ventilation,1928年，Drinker和Shaw发明“铁肺”箱式负压治疗机，成功抢救8岁患脊髓灰质炎的小女孩，开创了“机械通气”史上的里程碑。1946年，Bennet 公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机PR-1A（气动气控压力限制型）。,History of ventilation,第一代呼吸机： Bird m
2、ark 第二代呼吸机： Servo 900A ，Bennet MA Engstrm 200， Erica-300, Bennet-7200,Ev-800, Bird-6400 第三代呼吸机： Servo-300/A，PB-840,History of ventilation,自80年代以来，呼吸机的通气模式有了很大的发展，在普通定压和定容型通气模式的基础上相继出现了以下通气模式:SIMV, PSV, VSV, PRVC, EMMV, PRV(压力释放),BiPAP, Bi-Level,Auto-Mode, 压力增强, ASV(适应性容量通气),APV(适应性压力通气),VAPSV(容量保证压力
3、支持)和PPS等，自动插管补偿ATC。同步方面在压力触发的基础上增加了流量触发、间歇气流（flow-by, Bias-flow）。,人工通气的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气满足机体的需要，纠正缺氧和CO2潴留 改善氧气交换功能，改善氧合 减少呼吸肌做功，恢复呼吸肌疲劳 维护心血管功能稳定,机械通气适应证,预防性通气治疗 危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，有发生呼吸衰竭的高度危险性。指证如：1有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 长时间休克；严重的头部创伤；严重的慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的患者腹部手术后；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者。2减轻心血管系统负荷 心脏术后；心脏贮备
4、功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手术后。,机械通气适应证,治疗性通气治疗 临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。,机械通气禁忌证,气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大泡； 大咯血； 急性心肌梗死； 出血性休克未补充血容量之前,呼吸机的组成和原理,可分为两大部分或三部分： 主机(气路单元+监控) 湿化器(温控+湿化灌) 空、氧气源提供装置床边压缩机+O2气源中心气源(Air、O2)(2.55.5)kg/cm2进主机
5、高压，出低压， 气源要洁净、干燥。,呼吸机的组成和原理,呼吸机主机工作原理,压缩气源的处理：减压、过滤； 空氧配比混合，稳压，送到吸气阀； 在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气； 同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相； 打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程； 检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。,呼吸机的基本原理示意图,呼吸机通气模式的定义及特点,机械通气模式（临床常用）,常用模式分类,分析机械通气吸、呼状态,机械通气吸、呼状态分析,两个 “转换或开始切换” 两个 “相或过程内含保持” 机械通气和生理性呼吸的区别：,控制通气（CV）,患者的呼吸方式完全由呼吸机控制，患者
6、不做功。应用CMV时，不能允许患者进行自主呼吸，否则会造成患者与呼吸机的拮抗，所以有时需应用镇静剂或麻醉剂来抑制自主呼吸。 应用：（1）呼吸抑制或呼吸暂停（2）呼吸肌疲劳或衰竭（3）实施特殊通气方式如反比通气（4）呼吸力学检测只有在CV时才准确分类：VCV, PCV,容量控制VCV,Ft曲线，Pt曲线： 容量控制设定容量：TV/MV=？ 时间：f 、Ti 、TeTrise、Tp、I:E=? 压力：Pmax =?PT /FT =?,压力控制PCV,Ft曲线，Pt曲线： 压力控制设定压力：Pi-Level=？ 时间：f 、Ti 、Prise、I:E=? 压力：Pmax =?PT /FT =?,辅助
7、通气（AV）,患者吸气用力时依靠气道压力的降低或流量的改变来触发呼吸机，触发后呼吸机以预设的TV、f、I:E将气体送给患者。触发后患者不做功。 应用：患者自主呼吸必须稳定，不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢不稳定的患者。 关键：触发灵敏度设置：一般压力设置-0.5-1.5cmH2o，流量13L/min,辅助/控制通气（AV/CV）,指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足。患者自主呼吸初的吸气，在管道中产生负压，这一负压触发呼吸机释出一次潮气量。故患者能控制通气频率，但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制。假如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为CMV。 AMV只允许
8、患者影响呼吸频率，与CMV相比，患者可触发吸气，减少与呼吸机发生拮抗的可能性。,辅助/控制通气（AV/CV）,AMV理论上有两个优点：患者能根据生理要求，自动调节通气量，减少呼吸功；吸气肌主动收缩，吸气相时使胸内压相对低于控制呼吸，因而可减轻对心脏循环的负担。但实际上AMV只有在呼吸中枢功能正常，吸气肌能产生较强的吸气负压，并且患者能配合的情况下，才能得到较好的效果。重症呼吸衰竭患者因缺乏这些条件，应用AMV不一定能奏效。 。,同步间歇指令通气 SIMV,Ft曲线，Pt曲线： 间歇VCV/PCV+自主TV/MV=？ Pi-Level=？ 时间：f /RR 、Ti、Trise、Tp、I:E=?
9、压力：Pmax=?PT /FT =? fsimv =(0f)?,同步间歇指令通气 SIMV,SIMV与CMV、AMV之不同在于，无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自主的负压呼吸（AV/CV只能使呼吸同步化），SIMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体，并且呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。,同步间歇指令通气 SIMV,SIMV也有缺点：自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低下），不适于应用NIMV、SIMV；如应用不当，停用机械通气的时间反可延长。,压力支持PSV,Ft曲
10、线，Pt曲线： 自主通气模式 压力支持设定压力：Pi-Level=？压力：Pmax=?PT /FT =?,自主通气,有NIMV或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主呼吸时加用PEEP，则为CPAP，有的呼吸机上把这一装置标为CPAP，PEEP为OkPa，则能自主呼吸。,持续气道正压CPAP,Ft曲线，Pt曲线： 自主通气模式 压力：PEEP、PT=? PT /FT =?,其它通气模式,气道压力释放通气（APRV) 双相气道正压（BiPAP):区别CPAP 成比例通气（PAV):1:1, 3:1 压
11、力调节容积控制通气（PRVCV) 容积保障压力支持通气（VAPSV) 容积支持通气（VSV）= PRVCV+PSV 适应性通气（ASV)：最好,机械通气模式的发展演化,呼吸机通气模式的转化,机械通气的临床应用举例,COPD机械通气,COPD有创与无创通气的选择,NIPPV入选标准：PH7.30-7.35；PCO2 45-60mmHg；呼吸困难，R25次/min排除标准：呼吸抑制；心血管系统功能不稳定；意识障碍；有误吸的危险；痰液较多；近期有面部或胃食道手术；过度肥胖；不合作有创通气： PH60mmHg；吸氧时PO240mmHg；有NIPPV的排除标准或NIPPV治疗失败。,COPD通气选择,8
12、085%的COPD急性加重呼吸衰竭可通过无创通气纠正，避免插管。 无创通气可作为COPD的一线治疗，争取早期应用，勿过早停机 。 有创模式以SIMV-PSV多用，有创途径多选经鼻气管插管。 PaCO2一般维持于50-60mmHg为理想，避免体内酸碱过大波动。,ARDS机械通气,机械通气是ARDS的关键性治疗措施。 基本原则：以最低的FiO2，最小的压力或容积完成有效通气，避免肺损伤。 选用恰当的PEEP。,传统方法 新策略,血气正常 容量切换通气模式 VT 10-15ml/Kg 肺泡峰压无限制 吸呼比1：1.52.5 恰当PEEP,允许性高碳酸血症 压力限制通气模式 VT 6-8ml/Kg 肺泡峰压不应超过30-35cmH2O 延长吸气时间，甚至反比通气 恰当PEEP，防止肺泡潮气性闭-开,PEEP的临床应用,PEEP,是一个参数，而不是通气模式 PEEP主要应用于ARDS 可以与各种通气模式联合应用 PEEP的常用水平为1030cmH2O,谢 谢！,
