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1、疟疾的诊断,曹寅（1658 - 1712），康熙名臣、文学家、藏书家，满洲正白旗内务府包衣，官至通政使司通政使、管理江宁织造、巡视两淮盐漕监察御史。善骑射，能诗及词曲。,疟疾的诊治原则,基本原则：早期诊断，规范治疗 标准：疟疾病人在发生症状的24小时内接受正确、支付得起、规范的治疗。 好处： 治愈病人 防止病情恶化 减少传播,内 容,疟疾的诊断标准 疟疾的实验室检查方法 疟疾诊断面临的挑战,疟疾诊断标准的修订,一、疟疾的诊断标准,11月25日，国家卫生计生委发布强制性卫生行业标准疟疾的诊断。针对我国对外交往频繁，海外工作、生活或旅游人员增加，在外感染疟疾以外其他热带病可能性增加的现状，标准特别
2、增加了鉴别诊断的病种，如巴贝虫病，以避免疾病漏诊、误诊以及因此引起的疾病传播。该标准自2016年6月1日起施行。 据了解，我国于2006年制定了疟疾诊断标准。本次修订根据世界卫生组织文件，将原标准术语和定义中的“带虫者”改为“无症状感染者”；更新了疟原虫抗原检测（快速检测试剂盒）内容；参考世卫组织标准，将2006年版脑型疟和并发症合并表述为重症疟疾，并详细列出其临床症状和实验室指征；针对我国目前疟疾诊断中常用的方法及诊断类别的现状，删除了原标准中的“假定性治疗”。 较之传统的金标准显微镜镜检，疟原虫核酸检测有其特有优势，因此在诊断疟疾实验室检查条款中增加了“疟原虫核酸检测阳性”条款。,疟疾诊断
3、标准修订的主要内容,一、疟疾的诊断标准,诊断依据： （一）流行病学史（二）临床表现（三）实验室检查,一、疟疾的诊断标准,(一）流行病学史,曾于传播季节在疟疾流行区有夜间停留史； 近二周内有输血史。 （母亲有疟疾感染史）疟疾流行区：主要分布在非洲、加勒比海地区、中美、南美、东亚、东南亚、中东、印度次大陆、南太平洋地区和东欧等。我国有24个省具备疟疾传播条件，目前仅云南中缅边境和西藏林芝地区有一定感染风险。,一、疟疾的诊断标准,1、典型疟疾呈周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次。发作时有寒颤、发热、出汗等症状。发作多次后可出现脾大和贫血。 2、不典型疟疾具有发冷、发热、出汗等症状,但热型和发作周
4、期不规律。 3、重症疟疾昏迷、重度贫血、急性肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、代谢性酸中毒等。,（二）临床表现,一、疟疾的诊断标准,1、潜伏期间日疟有长短潜伏期，短者一般为12 d30 d，长者可达1年左右；卵形疟与间日疟相仿；恶性疟一般为11 d16 d，三日疟一般为18 d40 d。 2、前驱期初发患者发作前3 d4 d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。 3、发作期典型的疟疾发作先后出现寒颤、发热、出汗退热的周期性症状。但初发患者临床发作常不典型。多次发作后可见贫血、脾大。恶性疟多起病急，寒颤、出汗不明显，热型不规则，持续高热，可达20 h以上，前后两次发
5、作的间歇较短。,（二）临床表现,一、疟疾的诊断标准,4、发作周期 间日疟和卵形疟的发作周期为隔天一次，但间日疟初发病例的前23次发作周期常不典型，呈每日一次；其后可呈典型的隔天发作。恶性疟一般间隔24 h48 h发作一次，在前后两次发作的间歇期，患者体温可不回复正常。三日疟隔2日发作一次，且较规律。疟疾的发作多始于中午前后至晚9点以前，偶见于深夜。 5、重症疟疾重症疟疾患者可出现以下一项或多项临床表现或实验室指征： 昏迷、重度贫血（血红蛋白5 g/dL，红细胞压积15）、急性肾功能衰竭（血清肌酐265 mol/L）、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症（血糖2.2 mmol/L或40 mg/d
6、L）、循环衰竭或休克（成人收缩压70 mm Hg，儿童收缩压50 mm Hg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐15 mmol/L）等。,（二）临床表现,一、疟疾的诊断标准,特殊类型疟疾： （1）孕妇疟疾：症状一般较重，特别是感染恶性疟原虫时，易于发展为重症疟疾，且往往造成早产或死胎。 （2）婴幼儿疟疾：见于5岁以下的婴幼儿，起病多呈渐进型，常表现为不宁、厌食、呕吐，热型不规则，易发展成重症疟疾。 （3）输血性疟疾：由输入含有疟原虫的血液引起，具有潜伏期短和无复发的特点。 （4）先天性疟疾：含有疟原虫的母体血经受损的胎盘或胎儿通过产道时皮肤受损而进入胎儿，在出生后7 d内发病。症状与婴幼儿疟疾相似。
7、 （5）无症状感染者：血液中有疟原虫而无临床症状者。,（二）临床表现,一、疟疾的诊断标准,(三)实验室检查 病原学检测 显微镜镜检抗原检测 快速诊断试纸条（RDT）核酸检测 分子生物学技术（PCR）,一、疟疾的诊断标准,诊断标准,一、疟疾的诊断标准,疟疾的实验室检查方法,疟疾的诊断,现场诊断,中心实验室,临床诊断 显微镜 快速诊断 核酸检测 抗体检测RDT PCR LAMP ELISA IFA,高流行区 金标准 最便捷 很敏感 流行病学较常用,二、疟疾的实验室检查方法,显微镜镜检,二、疟疾的实验室检查方法,厚薄血膜的优缺点,厚血膜 裂解的红细胞 血量较大 0.25 l 血液/100 视野 血样
8、较浓缩 敏感性更高 原虫密度计数 较难进行虫种鉴别,薄血膜 单层，固定的红细胞 血量较少 0.005 l 血液/100 视野 更有利于形态鉴别 需花更多时间读片 密度低，较易漏诊,二、疟疾的实验室检查方法,环状体,滋养体,裂殖体,配子体,胞浆,细胞核,疟色素,疟原虫形态示意图,二、疟疾的实验室检查方法,环状体,滋养体,裂殖体,配子体,疟原虫形态,二、疟疾的实验室检查方法,四种主要人体疟原虫,环状体,滋养体,裂殖体,配子体,恶性疟原虫,间日疟原虫,卵形疟原虫,三日疟原虫,二、疟疾的实验室检查方法,快速诊断试纸条(RDT)可作确诊操作简单、快速在基层有望替代镜检,免疫学抗原检测,二、疟疾的实验室检
9、查方法,疟疾RDT的检测对象,二、疟疾的实验室检查方法,疟疾RDT检测的原理,二、疟疾的实验室检查方法,RDT的靶抗原,恶性疟富氨酸蛋白 HRP2 只能用于恶性疟 疟原虫死亡后依旧长时间存在,醛缩酶 Aldolase 泛种特异性 疟原虫死亡后即消失 更准确反映原虫存活状态 间日疟特异性依旧在研发中 稳定性？,疟原虫乳酸脱氢酶 pLDH泛种, 恶性疟特异性, 间日疟特异性抗体 疟原虫死亡后即消失 更准确反映原虫存活状态 具有评估疗效的潜在价值 三日疟，卵形疟依旧在研发中 稳定性？,二、疟疾的实验室检查方法,如何使用RDT,二、疟疾的实验室检查方法,如何使用RDT,二、疟疾的实验室检查方法,如何使
10、用RDT,二、疟疾的实验室检查方法,如何使用RDT,二、疟疾的实验室检查方法,如何使用RDT,二、疟疾的实验室检查方法,如何使用RDT,二、疟疾的实验室检查方法,RDT结果的判读,二、疟疾的实验室检查方法,常采用PCR方法检测特异性、敏感性优于镜检检测成本高于镜检还可用于抗药性相关基因检测,核酸检测,P. malariae,P. ovale,Marker,P. vivax,bp,P. falciparum,二、疟疾的实验室检查方法,常规PCR检测,检测样本：抗凝血(200 l) 或滤纸血(5 l) 检测灵敏性： 全血血样：0.1 parasite/l 滤纸血：2 parasites/l 可鉴别
11、虫种 常用于实验室复核和流行病学调查 可检测药物抗性相关的基因突变 常规PCR法不能进行原虫密度定量 技术要求较高 需专门仪器设备和试剂，费用较高,二、疟疾的实验室检查方法,实时荧光定量PCR,SYBR Green I,TaqManTM,二、疟疾的实验室检查方法,常用疟疾实验室检查方法比较,二、疟疾的实验室检查方法,二、疟疾的实验室检查方法,Wu L, et. al. Nature. 2015.,不同实验室检查方法的检测限,患者就诊意识有待提高：仅有34.1%（138/405）的患者在发病当天前往医疗卫生机构就诊，有21.7%的患者发病3天以上才就诊。,2015年江苏省不同地区疟疾病例就诊时间
12、,全省合计,地区13,地区1,地区2,地区3,地区4,地区5,地区6,地区7,地区8,地区9,地区10,地区11,地区12,三、疟疾诊断面临的挑战,医疗卫生机构诊断能力和意识有待提高：有33.1%的病例在就诊当天不能得到确诊，其中12.1%的病例就诊3天后才被确诊为疟疾。,2015年江苏省不同地区疟疾病例就诊时间,全省合计,地区13,地区1,地区2,地区3,地区4,地区5,地区6,地区7,地区8,地区9,地区10,地区11,地区12,三、疟疾诊断面临的挑战,医疗卫生机构诊断能力和意识有待提高：仍有16%（2014年24.8%）的病例在首次就诊时未能诊断为疟疾。,三、疟疾诊断面临的挑战,2014
13、-2015年江苏省不同地区疟疾病例首诊确诊率,医疗卫生机构诊断能力和意识有待提高：仅有31.8%的病例在乡镇级医疗机构首诊时诊断为疟疾。,三、疟疾诊断面临的挑战,2014年江苏省不同医疗卫生机构疟疾病例首诊确诊率,疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：不同厂家、不同批次的RDT产品质量参差不齐。,三、疟疾诊断面临的挑战,WHO-FIND疟疾RDT评估（2002- ）,三、疟疾诊断面临的挑战,疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：不同厂家、不同批次的RDT产品质量参差不齐。,WHO-FIND疟疾RDT评估（2002- ）http:/www.who.int/malaria/areas/diagnosis/ra
14、pid-diagnostic-tests/rdt-evaluation-programme/en/,恶性疟,间日疟,三、疟疾诊断面临的挑战,疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：在国家药监局注册的疟疾RDT为数不多。,Wondfo Rapid diagnostic Kit(Pf-LDH/pan-pLDH) 万孚,Binax NOW malaria test (Pf-HRP2/pan-aldolase),三、疟疾诊断面临的挑战,疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：低原虫密度者RDT检测效果不佳；原虫密度过高也可能影响结果。,(Pf-LDH/pan-pLDH) 万孚,万孚RDT对不同原虫密度的检测效果,三、
15、疟疾诊断面临的挑战,疟疾快速诊断试纸条质量有待提高：现有RDT对卵形疟的检测效果普遍较差。,不同RDT对卵形疟的检测效果,1种RDTs,2种RDTs,3种RDTs,三、疟疾诊断面临的挑战,核酸检测技术：目前尚无通过国家药监局注册审批的产品。,三、疟疾诊断面临的挑战,核酸检测技术：疟疾诊断参比实验室推荐的使用的巢式PCR费时费力，对卵形疟检测效果不佳。,核酸检测试剂盒（PCR荧光探针法）,三、疟疾诊断面临的挑战,核酸检测技术：疟疾诊断参比实验室推荐的使用的巢式PCR费时费力，对卵形疟检测效果不佳。,核酸检测试剂盒（PCR荧光探针法）,县/市级疾控中心,乡镇级医疗机构,村医/个体医生,省级疾控机构,中国疾控中心,其他医疗机构,消除后疟疾诊断检测网络,初诊,复核,质控,谢 谢,
