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1、阑 尾 疾 病,乐清市人民医院外三科 李志平,目的和要求,掌握：急性阑尾炎的诊断、鉴别诊断和治疗,1,熟悉：特殊类型急性阑尾炎的临床特点和处理原则,2,了解：急性阑尾炎的病因、临床病理分型、并发症及其处理；慢性阑尾炎的病因、病理、诊断和治疗，学会阑尾切除术的操作步骤,3,第一节 解剖生理,1492年意大利人达芬奇的手稿中第一次描绘了阑尾,1.回肠前位 2.盆位 3.盲肠后位 4.盲肠下位 5.盲肠外侧位 6.回肠后位,阑尾尖端的方向,阑尾的体表投影,阑尾切口位置,阑尾的血管,阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。 阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑
2、尾炎症时可引起门静脉炎和肝脓肿。,阑尾的淋巴与神经,淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。 神经：交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入第脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛(表现为转移性右下腹疼痛)。,阑尾的组织结构,类似结肠的组织结构:,粘 膜：可分泌粘液富含淋巴含嗜银细胞,粘膜下层：淋巴组织丰富，参与淋巴细胞的产生和成熟,第二节 急性阑尾炎,急性阑尾炎（acute appendicitis）是外科常见病，是最多见的急腹症。 Fitz（1886）最先正确描述本病的的病史。 McBurney （1889）提出外科手术治疗本病的观点 。,急性阑尾炎,阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生；粪石；异物；炎
3、性狭窄；蛔虫；肿瘤,一、病因,细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌氧菌,二、临床病理分型,急性单纯性阑尾炎 病变局限于粘膜或者粘膜下层，阑尾外观轻度肿胀，充血，表面少量纤维素渗出物，临床症状和体征均较轻。,急性化脓性阑尾炎 阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁可有小脓肿形成，阑尾外观肿胀明显，高度充血，表面有脓性渗出物。临床症状体征较重。,坏疽及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或者部分坏死，呈暗紫色或者黑色。阑尾管壁血运障碍。穿孔部位多位于根部和尖部。可有腹膜炎体征表现。,阑尾周围脓肿 急性阑尾炎化脓坏疽或者穿孔后大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。右下腹可触及痛性肿
4、块。,转归,炎症消退：一部分消退；大部分转慢性阑尾炎,炎症局限：被大网膜包裹，形成阑尾周围脓肿,炎症扩散：弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克,三、临床诊断,症状,腹痛,胃肠道症状,全身症状,体征,右下腹压痛：通常位于麦氏点，可随阑尾位置变化而变化，始终固定,腹膜刺激征：反跳痛、腹肌紧张等，提示阑尾炎症加重,右下腹包块：右下腹压痛性肿块，边界不清，固定,其他体征,辅助四项试验结肠充气试验（Rovsing征）腰大肌试验（Psoas征）闭孔内肌试验（obturator征）直肠指检,实验室检查血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高 影像学检查腹部立位平片；超声；等,四、鉴别诊断,胃十二指肠溃疡穿
5、孔 右侧输尿管结石 妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转） 急性肠系膜淋巴结炎 其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病等）,胃十二指肠溃疡穿孔,多有溃疡病史 上腹部仍有压痛 腹膜刺激征明显 腹部立位X线片、CT协诊,右侧输尿管结石,疼痛突发、绞痛，向会阴放射 肾区叩痛、输尿管点压痛 尿常规红细胞 B超或X线检查可协诊,妇产科疾病,孕龄期女性 月经史、阴道异常出血 宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血 妇科B超、血常规、尿妊娠试验可协诊,急性肠系膜淋巴结炎,多见于儿童 先有上感病史 腹部压痛偏内侧，不固定可随体位变动 B超、CT等可协诊,其
6、他疾病,急性胃肠炎,胆道感染,右侧肺炎、胸膜炎,回盲部肿瘤,五、治疗,非手术治疗 仅适合单纯阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，或者客观条件不允许，或者伴严重器质性疾病有手术禁忌证者。手术治疗 绝大多数急性阑尾炎,手术治疗： 1、传统开腹手术治疗 2、腹腔镜下手术治疗 3、经结肠镜下手术治疗,切口选择,切开腹壁各层,寻找阑尾,处理系膜,处理阑尾根部,缝荷包线,包埋残端,关腹,六、并发症及处理,急性阑尾炎的并发症：腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎阑尾切除术后并发症：出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘,第三节 特殊类型阑尾炎,新生儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 老年人急性阑尾
7、炎 AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,一、新生儿急性阑尾炎,少见； 新生儿不能提供病史，术前难于早期诊断 穿孔率高，死亡率高。,二、小儿急性阑尾炎,大网膜发育不全，不能起足够的保护； 不能清楚提供病史； 临床特点：1、发展快且重，2、右下腹体征不明显、不典型，3、穿孔率、并发症、死亡率较高； 原则：早期手术。,三、妊娠急性阑尾炎,较常见； 孕中期难以诊断，易致流产或者早产，威胁母子安全； 治疗：早期和晚期及时手术。,四、老年人急性阑尾炎,随着人口老龄化，发病率升高趋势； 对疼痛感觉迟钝，体征不典型，临床表现轻而病理改变重 容易延误诊断和治疗 合并其他基础疾病，使病情更趋复杂严重。 及时手术,五
8、、AIDS/HIV感染病人的阑尾炎,基本与正常人相似，但不典型； B超和CT可协助诊断； 手术是主要治疗方法。,第四节 慢性阑尾炎,病因和病理：多为急性转变，少为慢性病程。阑尾壁有纤维化及慢性炎症细胞浸润。常有粪石或阑尾粘连。 临床表现和诊断：经常右下腹疼痛或反复急性发作史；可查及右下腹局限压痛或阑尾条索；钡灌肠见阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后有钡剂残留。 治疗：手术。,第五节 阑尾肿瘤,阑尾类癌：起源于嗜银细胞表现为小的黄褐色边界清楚的肿物。临床表现与急性阑尾炎相似。治疗阑尾单纯切除或右半结肠切除术。,阑尾腺癌：起源于阑尾粘膜的腺上皮。分结肠型和粘液型。钡餐示盲肠外肿物。需行
9、右半结肠切除术。,阑尾囊性肿瘤：包括阑尾黏液囊肿和假性黏液瘤。阑尾呈囊性结构或含有黏液的囊性扩张。多为良性。表现为无痛包块或偶然发现。治疗:良性阑尾切除。,这不仅是求生的本能，更多展现的是人类勇气和智慧。,列昂尼德罗戈佐夫 ，一位苏联医生，苏联新拉扎列夫南极科考站驻站医生。,思考题,病史：患者男性，54岁，乐清翁垟人，此次因“右下腹疼痛伴恶心、呕吐十余小时”来院。既往有高血压病史5年余，不规则口服降压药（硝苯地平片）治疗，血压控制不详。 查体：神志清，急性痛苦貌，T37.8，P94bpm，R22bpm，BP88/60mmHg，两眼睑结膜稍苍白，心率102bpm，心律不齐，两肺呼吸音对称，未及干湿罗音。腹稍膨隆，右下腹局部肌紧张，右下腹广泛压痛和反跳痛，结肠充气实验（+），肠鸣音1-2次/分。移动性浊音（-）。两肾区无明显叩击痛。 辅助检查：血常规提示：WBC16.2109/L，N89.9%，Hb105g/L，腹部B超提示腹腔内积液，肠管充气明显，未见明显肿大阑尾。,问题,1、考虑什么疾病？要和什么疾病鉴别？ 2、有什么需要进一步询问的病史、查体或者检查？ 3、目前最重要的处理是什么？,Thank You !,
