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1、硬膜外镇痛的效能和安全性,苏州大学附属第一医院麻醉科 嵇富海,影响镇痛效能的有关因素 硬膜外镇痛的安全性 结论,药物选择 穿刺置管部位 切皮前和切皮后的硬膜外镇痛 给药方式,影响镇痛效能的有关因素,硬膜外单独应用局麻药可引起病人感觉减退、难以接受的运动阻滞和低血压，而且镇痛失败率较高，因此从来没有成为术后常规镇痛的方法。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 局 麻 药,研究显示，胸部手术后的患者经胸段硬膜外导管给予37.550mgh-1布比卡因，但是仍有30%的患者需应用阿片类药物治疗才能获得充分的镇痛，并且有80%的患者出现显著低血压； 上腹部或下腹部手术后患者经硬膜外导管给予2445mgh-
2、1布比卡因或1030mgh-1 罗比卡因，也出现了类似现象 下腹部手术后经硬膜外导管给予1012.5mgh-1布比卡因加上全身应用非甾体类抗炎药，而不用阿片类药物，则并不能产生有效的镇痛作用。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 局 麻 药,发现脊髓背角阿片受体以后，硬膜外应用阿片类药物镇痛是硬膜外镇痛的一次革命。阿片类药物可作用于脊髓背角突触前与突触后，影响伤害性剌激传入，而不引起运动或交感神经的阻滞。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿 片 类 药 物,以阿片类药物为主的硬膜外镇痛技术在美国和澳大利亚广泛应用，一般采用单次注射吗啡、二乙酰吗啡或哌替啶，或者持续滴注脂溶性阿片类药物如芬太尼或
3、苏芬太尼。 与间断肌注阿片类药物相比，硬膜外应用阿片类药物可以产生强效、持久的镇痛作用，而且副作用小，用药量较小；但是与静脉PCA应用阿片类药物相比，尚缺少硬膜外阿片类药物可以产生更好镇痛质量的足够证据。并且硬膜外应用芬太尼是该药作用于脊髓，还是药物的全身作用而产生镇痛作用尚有争议。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿 片 类 药 物,Chaurin M，Miguel R等研究表明，硬膜外或静脉应用芬太尼或舒芬太尼对膝关节手术、腹部大手术的镇痛效果无显著差异,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿 片 类 药 物,References A chauvin M,Hongnat JM,Mourge
4、on E,lebrault C,Bellenfant F,Alfonsi P.Equivalence of postoperative analgesia with patient-controlled intrravenous or epidural alfentanil.Anesth Analg 1993:76:1251-8 B Miguel R,Barlow I,Morrell M,Scharf J,Sanusi D,Fu E.A prospective, randomized, double-blind comparisonof epidural and intravenous suf
5、entanil infusions. Anesthesiology 1994;81:346-52,硬膜外应用芬太尼对下腹部或胸部手术后患者的镇痛效果优于静脉PCA应用吗啡或芬太尼 。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿 片 类 药 物,References A Allaire PH,et al.A prospective randomized comparison of epidural infusion of fentanyl and intravenous administration of morphine by patient-conttrolled analgesia after
6、radical retropubic prostatectomy.Mayo Clin Proc 1992;67:1031-1041 B Cooper DW,et al.Extradural fentanyl for postoperative analgesia:predominant spinal or systemic action?Br J Anaesth 1995;74:184-7 C Cooper DW,et al.Patient-controlled analgesia:epidural fentanyl and I.v. morphine compared after caesa
7、rean section.Br J Anaesth 1999;82:366-370 D Benzon HT,et al.A randomized double-blind comparison of epidural fentanyl infusion versus patient-controlled anagesia with morphine for postthoracotomy pain.Anesth Analg 1993;76:316-322,硬膜外阿片类药物与局麻药联合用药在英国和澳大利亚最为广泛，大约有97%的麻醉医师应用这种技术。研究发现，硬膜外阿片类药物与局麻药联合应用对胸
8、外、骨科、上腹部和下腹部手术后的镇痛效果显著优于单独用药。然而，在阿片类药物与局麻药的选择上有较大的区别。如英国有40%的麻醉科用二乙酰吗啡、51%的麻醉科应用芬太尼联合局麻药。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿片与局麻药联合,大量研究表明阿片类药与局麻药联合使用比其成份的单独使用对上腹部、整形和胸部手术有更好的镇痛作用。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿片与局麻药联合,References A(42) Dahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupi
9、cacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 1992;74:362-5 B (101)Lowson SM et al.Epidural diamorphine infusions with and without 0.167% bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 C (79) Kampe S,et al.Postoperative analgesia with
10、no motor block by continuous epidural infusion of ropivacaine 0.1% and sufentanil after total hip replacement.Anesth Analg 1999;89:395-8 D (95) Liu S,et al.Effects of epidural bupivacaine after thoracotomy. Reg Anesth 1995;20:303-10,有没有理想的联合用药的配方呢？,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿片与局麻药联合,References A(165) Welchew
11、 EA.The optimum concentration for epidural fentanyl. A randomised,double-blind comparison with and without I:2000 adrenaline.Anaesthesia 1983;38:1037-41 B (145) Scott DA,et al.A comparison of epidural ropivcaine infusion alone and in combination with 1,2,and 4ug/ml fentanyl for seventy-two h of post
12、operative analgesia after major abdominal surgery. Anesth Analg 1999;88:857-64,早期的许多研究利用硬膜外10ugml-1芬太尼作为剂量研究对照A。随后将该剂量的芬太尼与0.125%左旋布比卡因联合应用，并与4ugml-1芬太尼进行比较，结果后者的浓度值得推荐B。,经胸部硬膜外导管联合给予412 mgh-1的布比卡因与吗啡50ugml-1A、二乙酰吗啡80 ugml-1B、芬太尼10 ugml-1C、或苏芬太尼1 ugml-1D均可以产生有效的镇痛作用。加用阿片类药物可将布比卡因用量从2545 mgh-1显著降低到41
13、2 mgh-1E。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿片与局麻药联合,References A(42) Dddahl JB,et al.Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobiliztaion after major abdominal surgery.Anesth Analg 1992;74:362-5 B (101) Lowson SM,et al.Epidural diamorphine infusions w
14、ith and without 0.167%bupivacaine for postoperative analgesia.Eur J Anaesthesiol 1994;11:345-52 C(119) Paech MJ,et al.Postoperative epidural fentanyl infusion-is the addition of 0.1%bupivacaine of benefit?Anaesth Intens Care 1994;22:9-14 D(168)Wiebalck A,et al.The effects of adding sufentanil to bup
15、ivacaine for postoperative patient-controlled epidural analgesia.Anesth Analg 1997;85:124-9 E(33) Conacher ID,et al.Epidural analgesia following thoracic surgery.A review of two yearss experience.Anaesthesia 1983;38:546-51,近来研究表明，联合应用布比卡因8 mgh-1与芬太尼30ugh-1，或布比卡因13 mgh-1与芬太尼25ugh-1经硬膜外导管持续以9mlh-1的速度注
16、射，对腹部大手术后患者均具有有效的镇痛作用。,影响镇痛效能的有关因素,药物选择 阿片与局麻药联合,References A(40) Curatolo M,Sschnider TW,Petersen-Felix S,et al.A direct search procedure to optimize combinations of epidural bupivacaine,fentanyl,and clonideine for postoperative analgesia.Anesthesiology 2000;92:325-37,罗比卡因具有运动阻滞较弱的优点，但是这个优点主要体现在术中用较高浓度镇痛时，而在术后镇痛应用较低浓度时显得并不突出。一项研究显示，硬膜外联合应用芬太尼2ugml-1时，0.2%罗比卡因与0.125%布比卡因在运动阻滞和镇痛效果方面并无显著差异A。,
