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1、腹水查因的临床诊断思路,中南大学湘雅二医院消化内科李陈婕,Why?,由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。,腹水定义,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。 （生理状态下，腹腔液 25g/L 0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH0.6，3.胸腔积液LDH200U/LLight标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。,腹水分类（二）,血清-腹水白蛋白梯度 SAAG serum-ascites albumin gradient,血清-腹水白蛋白梯度（g/L）= 血清白蛋白含量（g/L） 腹水白蛋
2、白含量（g/L）SAAG 11（g/L）：高梯度腹水，提示存在门静脉高压，SAAG 11（g/L）：低梯度腹水，提示为非门静脉高压腹水。,The serum ascites-albumin gradient (SA-AG) is far superior in categorising ascites with 97% accuracy.1-31 Hoefs JC. J Lab Clin Med 1983;102:26073. 2 Mauer K, Manzione NC. Dig Dis Sci 1988;33:120812. 3 Runyon BA, et al. Ann Int Med
3、1992;117:21520.,1.SAAG的理论基础,Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反映门脉压力。Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73，P0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用利尿剂或治
4、疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的改变。,以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病,2.SAAG对腹水的分类,3.SAAG的临床应用,1.诊断门脉高压：SAAG11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性94-97% ，特异性91%，准确性92-100%。2.诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为6293%，特异性9899%，有效率9090.2%。SAAG=7.84.1g/l3.诊断结核性腹膜炎： SAAG 20g/L 的情况，白蛋白太低，使分类的诊断意义受限2、腹水白蛋白浓度大于20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，其SAAG也可能低于11g/L,由于腹
5、水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用非常有限，而近年来SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，而代之以高低SAAG梯度的分类方法1,2。,1. Runyon BA, et al. Ann Intern Med, 1992, 117:215 2. Runyon BA. Textbook of Gastroenterology, 2nd, Philadelphia, JB.Lippincott,1995, pp227,腹水查因的临床路径,1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步
6、检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.,结核性腹水与非结核性腹水,腺苷酸脱氢酶（ADA）是嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强。在结核性腹水中ADA活性明显增高,可达正常的10倍以上；癌性腹水次之；漏出液多正常。ADA可作为结核诊断，治疗的观察指标；ADA活性诊断结核性腹水的敏感性为92100%，特异性为9296.6%以ADA30U/L为界值，其敏感性和特异性分别为94%和92%，且不受有无肝硬化原发病的影响。Bul-gess LI,Swannepoel CG,T anard JJ.The use of ADA as a diagnositie
7、tool for peritoneal tubemulosis.TuberculosisEthnb,2001,87(3):243.,良性腹水与恶性腹水,1.确诊恶性腹水的金标准 是腹水中发现肿瘤细胞，但敏感性仅4075%。2.联合检测肿瘤标志物腹水CEA值升高诊断恶性腹水的敏感性为87.5%，特异性为77.3%，准确率为86.1%。恶性腹水的腹水/血清 CEA比值1.0，良性腹水多1.0(正常CEA15ng/ml),影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义,1.X线：腹部平片如有钙化点常提示有肠系膜淋巴结核，胃肠钡餐造影或钡灌肠有助胃肠道肿瘤或肠结核的诊断。2.内镜检查：食管胃底静脉曲张，则一般见于
8、肝硬化门脉高压症。内镜检查对胃肠肿瘤有确诊价值。3.ERCP：对胆道及胰腺肿瘤有很高的诊断价值。4.超声波：B型超声可了解肝胆脾胰及盆腔病变。多普勒超声对诊断血管性病变和心包炎引起的腹水很有价值。,影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义,5.超声内镜：对胃、胰腺疾病和壶腹周围等肿瘤有较高诊断价值。6.CT：对肿瘤性腹水病人，CT常可发现肿瘤部位、大小，CT对肝硬化、胰腺病变诊断也很有诊断价值。7.血管造影：对血管性病变，如Budd-Chiari综合征，下腔静脉梗阻确诊常需进行腔静脉造影。近年新发展上下腔静脉同步造影技术，在插入上下腔静脉导管内同时注入76%泛影葡胺，用数字减影（DSA）血管造影机摄
9、片，可显示静脉梗阻的部位形态，并可测量其相对距离，对制定手术方案很有帮助。,影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义,8.腹腔镜检查：有助于鉴别腹水的原因为结核性腹膜炎、肝硬化或腹膜癌。结核性腹膜炎时，在壁层与脏层腹膜可观察到多数性白色粟梨结节，是此病的特征性表现。9.腹膜活检：可用特制腹膜穿刺活检针经皮肤作腹膜活检，也可在腹腔镜下进行腹膜活检，对腹膜间皮瘤、结核性腹膜炎的诊断有价值。,影像学及其他在腹水鉴别诊断中的意义,10.经自然腔道内镜外科手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery，NOTES)：首先建立进入腹腔的途径（多经胃应用针状刀在管壁上打孔，然后切开或者扩大造瘘口），沿瘘口插入软式内镜至腹腔内。操作结束后应严格封闭瘘口确保无分泌物漏人腹腔和污染发生。NOTES对人体腹部脏器疑难疾病的诊治具有一定的安全性、简易性和潜在的应用价值，可能取代传统的诊断性腹腔镜术。,腹水查因的临床路径,1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质； 3、根据病人具体情况选择进一步检查； 4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断。,
