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1、康复环境和功能安全检查表（SAFER HOME v.3 - 2006）姓名：住房的类型：公寓 独立的房子 其他 检查日期： 没有发现问题：经过观察、面谈和（或）实际环境活动检查，在检查时没有发现 安全问题，包括不适用的项目。 轻度问题：检查时发现的是隐患，将来有发展成问题的趋势（1% 33% 的机会有 不良后果）。 中度问题：一个要引起注意的安全问题，但不是立即就会对患者和（或）所处的 环境造成危险（ 34%66% 的机会有不良的后果） 。 重度问题： 要立即引去注意的安全问题，或对患者、 其他人或他们所处的环境会 造成即时的危险（ 67%100% 的机会有不良的后果） 。 没有轻度中度重度建
2、议 居住状况 1 保安和荧屏 /容许探 访2 居住条件 /占有者 3 支持的素质 /可获得 性 总计行走交通 4 步行/助行器 5 轮椅/滑行车 /转移 6 椅/床转移 7 体位/体位调整 8 门口的可进出性 9室内楼梯 /斜坡/扶手 / 10 室内楼梯 /斜坡/扶 手 11室外的风险 12 公共/可获得的交 通工具13 汽车/驾驶/转移 总计 环境的风险 14 杂乱 15 电热毯 /电热垫 16 电线/插座/电拖板 17 消防出口18 炉子/取暖器 /壁炉 19 鼠虫患 /不卫生的 情况 20 光线/夜间照明 21 宠物 22 小块地毯 /室内地 面 23 烟/一氧化碳感应 器 24 吸烟/
3、点蜡烛 /火烧 的痕迹 25 危险物品的存放 26 悬垂的电线 /绳 总计 厨房 27开水壶 手动/电动/ 自动 28 烤面包炉 /小用具 29 微波炉 30 煤气炉 /电炉 31 橱柜可及型 /安 全性 32 刀具/剪刀的存放 / 使用 33 食物供给 /储存 34 垃圾存放 /处置 总计 家务35 准备热饮 36 做饭 37 端茶水 /饭菜 38 整理床铺 39 清洁 40 洗衣/烫衣 41 室内/室外的维护 42 购物 43 钱财的管理 总计 饮食44 进食/吞咽 45 营养 总计自我照顾46 穿衣/脱衣 47 选择适当的衣服 48 选择适当的鞋袜 49 头发护理 50 指甲护理 51
4、口腔卫生 52 剃须 53 女性卫生 总计 浴室与厕所54 泡澡/淋浴的方法 55 泡澡/淋浴的转移 56 座椅设施 57 泡澡/淋浴的扶手 58 防滑的辅助用具 59 大/小便的控制 60 如厕的方法 61 厕所的转移 62 加高的坐厕 63 厕所的扶手 /安全 栏 64 锁门/开门 总计 服药、成瘾和滥用65 处方药 /非处方药 66 成瘾的行为 67 顾客/自我/他人滥 用 总计 休闲 68爱好 安全/工具/方 法 总计 交流和作息 69 电话使用 /紧急电 话号码 70 能够知道时间 71 能安排作息时间 总计 游走徘徊72 监护 73 环境 74 游走记录 /回来的 计划 总计 SAFE HOME 总结表 分类（项目的数量）安全问题的数量 没有轻度中度重度 居住情况（ 3） 行走交通（ 10） 环境的风险（ 13） 厨房（ 8） 家务（ 9） 饮食（ 2） 自我照顾（ 8） 浴室和厕所（ 11） 服药、成瘾和滥用（ 3） 休闲（ 1） 交流和作息（ 3） 游走徘徊（ 3） 总计 X2 X2 X2 加权分数= = = SAFE-HOME= 得分总结：作业治疗是的签名和职业日期（年 /月/日）
