滋养细胞疾病ppt培训课件

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1、1,妊娠滋养细胞疾病,gestational trophoblastic disease,GTD,广东医学院附属医院孔 煜,2,受精卵的发育过程,受精卵 卵裂 双细胞阶段 72h 桑葚胚 内细胞团入宫腔 胚泡 囊胚腔 第 4天 滋养层 细胞滋养细胞合体滋养细胞妊娠滋养细胞疾病,3,妊娠滋养细胞疾病,葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 PSTT足月妊娠 流 产葡 萄 胎异位妊娠,4,一、定义及分类：胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，形成大小不等的水泡，水泡间借蒂相连成串行如葡萄。 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole,CHM)部分性葡萄胎(partial hydatidi

2、form mole, PHM) 二、发生率：我国 0.8，东南亚国家1.8-2%,第 一 节 葡 萄 胎,5,三、病因：不明。可能与年龄、营养、遗传学、种族等因素有关。多余的父源基因物质是造成滋养细胞增生的主要原因。完全性葡萄胎二倍体 均来自父系90%为46XX10%为46XY部分性葡萄胎三倍体 69XXY 69XXX69XYY,6,四、葡萄胎的病理大体观,增大的子宫腔内被成串的水泡状组织充填，水泡透亮，其间有血液及凝血块。,7,四、葡萄胎的病理组织学特点,1、滋养细胞呈不同程度的增生最重要的病理特征 2、绒毛间质水肿 3、间质内血管消失或仅有极稀少的无功能血管,8,四、葡萄胎的病理卵巢黄素化

3、囊肿,滋养细胞显著增生 大量HCG 卵泡内膜细胞 黄素化 囊肿 卵巢黄素化囊肿 完全性葡萄胎时发生率为3050%。 双侧性，大小不等，最大直径可达20cm或以上。,9,五、葡萄胎的临床表现,1、停经后阴道出血，内可混有水泡状组织 2、下腹胀痛或阵发性隐痛 3、子宫异常增大、变软 2/3 病人的子宫 相应月份的正常妊娠子宫1/3 病人的子宫 相应月份的妊娠子宫,10,五、葡萄胎的临床表现,4、卵巢黄素囊肿扭转时才出现急性腹 痛症状 5、早孕反应重，子痫前期征象发生早 6、甲状腺功能亢进现象,11,六、自然转归,葡萄胎排空后HCG首次降至正常时间平均9周最长不超过14周 葡萄胎的高危因素：（发生局

4、部侵犯或远处转移） HCG100000 U/L 15% 4% 子宫明显大于孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁 40岁-37% 50岁-56% 重复葡萄胎 3-4倍,12,七、葡萄胎的诊断,1、病史及临床表现： 1）子宫异常增大，孕5个月时听不到胎心、胎动，摸不到胎体应疑诊葡萄胎 2）见到阴道出血中混有水泡状组织确诊的依据,13,七、葡萄胎的诊断,2、HCG测定尿酶联免疫吸附试验和血放免法测定正常妊娠HCG的变化多数患者血HCG水平大大高于相应妊娠月份血-HCG100 KU/L ，常高达15002000 KU/L少数患者因葡萄胎退化血HCG水平也可能低下 3、B型超声检查重要的确诊方法落

5、雪状、蜂窝状，无孕囊，无胎心卵巢囊肿,14,八、 葡萄胎的鉴别诊断,1、流产 2、双胎妊娠 3、羊水过多,15,影响葡萄胎预后的因素, 年龄 40岁 葡萄胎排出前血HCG值异常升高（100KU/L） 黄素化囊肿直径6cm 子宫明显大于相应妊娠月份 葡萄胎清宫后HCG不呈进行性下降，而是下降至一定水平后即持续不降或始终处于高值 二次刮宫仍有滋养细胞高度增生 持续性葡萄胎,16,九、葡萄胎的处理,1 及时清除宫腔内容物 常采用吸宫法，用大号吸管，操作轻柔 在输液、备血下进行 催产素宜在宫口扩张后静脉点滴有争议 刮出组织要送病理 尽量一次基本吸净，必要时1周后再次刮宫,17,九、葡萄胎的处理,2、黄

6、素囊肿的处理 一般无须处理。出现并发症时，根据具体情 况采用不同的处理措施。 3、子宫切除术不能预防子宫外转移适用于年龄在40岁以上的妇女 直接切除子宫，保留附件 子宫大于14孕周：先吸宫，再手术切除,18,九、葡萄胎的处理,4、 预防性化疗针对高危病例且随访困难者预防性化疗应在清宫前或清宫时预防性化疗不能代替随访预防性化疗选用单一药物,19,九、葡萄胎的处理,5 、 随访及避孕非常重要 目的：早期发现持续性或转移性滋养细胞肿瘤 时间安排：每周1次，直至连续3次正常；每月1次，至少半年每半年1次，总共2年 内容：HCG、转移灶症状、盆腔检查、B超、胸片 避孕：应采用避孕套，避孕1年,20,第二

7、节 妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌葡萄胎 流产 足月妊娠或异位妊娠,21,一、侵蚀性葡萄胎的病理,1、大体在病变部位可见水泡状物或血块 2、显微镜下可见绒毛结构 子宫肌层滋养细胞呈不同程度的过度增生或不 典型增生，具有过度的侵蚀能力。,22,二、绒毛膜癌的病理,1、大体观： 1）绒癌主要发生在子宫，在子宫肌层形成单发或多发紫色结节，可向宫腔或腹腔溃破 2）可有卵巢黄素囊肿 2、镜下观： 可见大片滋养细胞侵犯子宫肌层但无正常的绒毛结构 3、转移途径：血行转移（肺、阴道、脑、肝，等）,23,三、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现,1、原发灶的表现阴道不规则出血子宫复旧不全或不均匀增大卵巢黄素化囊

8、肿持续存在腹痛：病灶穿破子宫，至腹腔内出血出现急腹症假孕症状：HCG、E、P,24,三、妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现,2、转移灶的表现:局部出血肺：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难阴道：紫蓝色结节肝：上腹部或肝区疼痛脑：致死原因，分为瘤栓期，脑瘤期及脑疝期其他转移：脾、肾、膀胱等,25,四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断,病史+症状+体征+辅助检查确立诊断葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异 位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶症状、体征1、HCG连续测定（主要） 葡萄胎清除后血-HCG4次呈平台状态（10%）（1、7、14、21天）并持续3周或更长,26,四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断,血-HCG3次升高（10

9、%）（1、7、 14天）并持续至少2周或更长 血-HCG持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留、早孕可诊断本病,27,四、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断,2、胸部X线摄片：肺 3、CT、MRI 4、B超（彩色B超） 5、组织学诊断 找到绒毛或退变绒毛：侵蚀性葡萄胎未见绒毛结构：绒癌可确诊，但不是必需的。,28,五、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断特点,1、临床特点 1）继发于流产、分娩、宫外孕后绒癌 2）继发于葡萄胎后： 6个月者 侵蚀性葡萄胎 1 年 者 绒癌6个月 1年内者 两者皆有可能足月产、流产、异位妊娠后4周HCG持续高水平或下降后又上升除外妊娠物残留或再次妊娠 绒癌,29,五、妊娠滋养细胞肿瘤的诊断

10、特点,2、HCG测定 常态下 -HCG降至正常所需时间 葡萄胎清除后 84 100天人工流产 30 天 自然流产 19 天足月妊娠分娩后 12 天 异位妊娠 8 9天超出此范围，结合临床 排除妊娠物残留或再次妊娠 可诊断绒癌,30,六、妊娠滋养细胞疾病的鉴别诊断,31,七、妊娠滋养细胞肿瘤 的临床分期,32,33,八、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗,治疗原则：以化疗为主，手术和放疗为辅 1、化疗期：单药期：联合用药期或耐药：EMA-CO方案停药原则：HCG连续3周测定正常后巩固2个疗程副 反 应：骨髓抑制、消化道反应肝功能损害,34,八、妊娠滋养细胞肿瘤的治疗,2、手术：很少采用，适用于 病变在子宫，

11、化疗无效：子宫切除 子宫穿孔腹内大出血：剖腹探查有生育要求-病灶切除术，保留子宫无生育要求-子宫切除，保留卵巢 控制子宫出血：可选用动脉介入治疗 肺叶切除,35,手术,为辅助手段 无生育要求低危无转移者，初次治疗首选全宫切除，术中开始单药化疗 大病灶、耐药灶、病灶出血，在化疗基础上全宫切除 年轻有生育要求，HCG水平不高，耐药病灶为单个及子宫外转移灶控制，可行子宫病灶剔除,36,九、妊娠滋养细胞肿瘤 常用化疗药物及方案,5-FU（5-氟脲嘧啶） KSM（更生霉素） MTX（氨甲喋呤） VP-16 （足叶乙甙） CDDP（顺铂） VCR（长春新碱） CTX（环磷酰胺）,单药： 二联： 5-FU

12、+ KSM 三联：KSM+CTX+MTX EMA-CO：VP-16+MTX + KSMVCR+CTX EMA-EP：EMA+VP-16+CDDP,37,38,39,滋养细胞肿瘤的常用化疗方案,40,十、疗效评估,化疗疗程结束至18日内 血-HCG下降至少1个对数,41,十一、毒副作用的防治,骨髓抑制、消化道反应 肝肾功能损害 脱发,42,十二、停药指征,HCG阴性， 症状体征消失， 原发灶及转移灶消失， 再巩固23疗程,43,十三、妊娠滋养细胞肿瘤的随访,1、随访的目的：及早发现复发 2、随访的时间：化疗结束后3个月 6月一次至3年每年一次至5年 3、随访的内容HCG 、 症状 、妇科检查 、

13、胸片 4、妊娠 化疗停止 12个月,44,第三节 胎盘部位滋养细胞肿瘤,起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。 罕见 预后好 仅少数发生转移，预后不良。,45,一、病理,肿瘤突向宫腔，或局限或弥漫浸润肌层切面呈黄褐色或黄色 镜下见中间型滋养细胞，无绒毛结构，呈单一或片状侵入肌纤维，仅有灶性坏死或出血,46,二、临床表现,多发于生育年龄 继发于足月产、流产、葡萄胎 停经后不规则阴道流血或月经过多 子宫增大 少数有转移症状 转移部位：肺、阴道、脑、肝等,47,三、诊断,无特异性，靠组织学诊断 -HCG阴性或轻度升高 HPL轻度升高或阴性 B超似肌瘤或滋养细胞肿瘤声像图,48,五、治疗,手

14、术：首选，原则是切除一切病灶，行 全子宫及双附件切除术 有高危因数的辅助化疗：EMA-CO。,49,孔 煜,13763086026,50,思考题,1 葡萄胎的组织学特点是什么？ 2 影响葡萄胎预后的因素有那些？ 3 侵蚀性葡萄胎的诊断要点是什么？ 4 侵蚀性葡萄胎与绒癌的鉴别要点有哪些？ 5 绒癌的诊断要点是什么？ 6 滋养细胞肿瘤的治疗原则是什么？ 7 你能说出几种常用的化疗药物？,51,病例分析,患者32岁, 孕2产1, 1年前因“葡萄胎”行清宫术，术后按时随访，血-HCG于术后10周转为阴性。近2个月阴道间断少量出血，持续咳嗽，痰中带血丝,在当地按“炎症”治疗无效。检查：尿HCG酶免试验(+),子宫质软，大于正常,宫旁未触及肿块。1 初步诊断意见2 需要做哪些必要的检查3 提出治疗方案,52,处理意见,1 诊断：1) 绒癌? 2) 先兆流产? 2 检查：1) 测定血-HCG;2) 胸部X光平片, 必要时行CT检查;3) 彩色超声检查; 4) 组织学检查 3 处理：1) 化疗 2) 必要时手术治疗,