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1、南方医科大学南方医院妇产科 王薇,妊 娠 时 限 异 常,42周,41+6周,37周,36+6周,28周,13周,27+6周,12+6周,过期产,足月产,早产,晚期流产,早期流产,妊 娠 时 限,流 产 abortion,定义 病因 病理 临床表现 诊断 治疗,定 义 definition,妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者,早期流产（early abortion）: 妊娠13周,晚期流产（late abortion）:13周28周,病 因 etiology,胎儿遗传基因缺陷,环境因素,母体因素,胎盘内分泌功能不足,免疫因素,父方因素,不明原因,遗传基因缺陷,Over 15% of
2、 fertilized ova do not divide. Fifteen percent are lost before implantation.(first week) Approximately 25% are lost during implantation.(second week) 10% are lost following the first missed menses.,In about 60% of spontaneous abortions occurring during the first trimester,there is an abnormal karyot
3、ype.,环境因素,物理因素：放射线、辐射 化学因素：毒物、药物,母体因素,全身性疾病：高血压、感染等 生殖器官疾病：畸形、肿瘤、宫颈病变 内分泌失调：黄体功能不足 创伤：,免疫因素,细胞免疫中介机制 抗体免疫中介机制,抗体免疫所致病因,抗磷脂抗体 封闭抗体 抗精子抗体 抗滋养叶抗体,病理改变,底蜕膜出血、血栓形成 胚胎死亡 妊娠时间不同，排胎方式不同 几种特殊类型： 血样胎块 肉样胎块 纸样胎块 石胎,临床表现,停经 阴道流血 腹痛（阵发性子宫收缩痛） 早期流产：先有阴道流血，后有腹痛，流产全过程 均有阴道流血； 晚期流产：先有腹痛，后有阴道流血。,流产临床分型,先兆流产（threatene
4、d abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产（incomplete abortion） 完全流产（complete abortion） 稽留流产（missed abortion） 复发性流产（recurrent abortion） 流产感染（septic abortion）,流产各阶段示意图,继续妊娠,诊 断 Diagnosis,确诊流产 确诊流产类型,稽留流产,少,轻或无,无,关闭,小于孕周,鉴别诊断,与异位妊娠 葡萄胎 功能失调性子宫出血 盆腔炎症,治 疗 Therapy,先兆流产,确定胚胎状况 终止妊娠 保胎,难免流产,不全流产,完全流产,稽留流产
5、,复发性流产,流产感染,清宫,清宫、抗休克、抗生素预防感染,检查有无凝血机制障碍，并对症处理 应用雌激素，提供子宫肌对缩宫素的敏感性 备血、刮宫、引产,查明原因，针对性治疗，孕前治疗 原因不明的，保胎至孕10周或超过以往发生流产的月份 宫颈内口松弛者，行宫颈内口环扎术,抗感染 流血不多，控制感染后清宫 流血多，抗感染、输血同时钳夹，控制感染后彻底清宫 处理并发症,早 产 preterm labor PTL,妊 娠 时 限 异 常,妊娠满28周至不满37足周 （196日258日）间分娩者 自发性早产：包括未足 月分娩和未足月胎膜早破 治疗性早产：妊娠并发 症或合并症而需要提前终 止妊娠者,【概
6、念】,早 产,产时娩出的新生儿体重1000克2499克，各器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。早产占分娩总数的5%15%。,早 产,近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，故国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。,早 产,早产的病因,宫内感染 下生殖道及泌尿道感染 妊娠并发症与合并症 子宫膨胀过度或子宫畸形 胎盘因素 宫颈内口松弛,1.积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。 2.妊娠前积极治疗基础
7、疾病，把握好妊娠时机； 3.妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。 4.宫颈内口松弛者宜于妊娠1416周行宫颈内口环扎术。,早 产 预 防,临床表现及诊断,子宫收缩 阴道流血 胎膜破裂 颈管消失、宫口扩张,与Braxton-Hicks生理性子宫收缩鉴别,早产临产的标志,有规律性的子宫收缩 伴有宫颈管的消退75% 进行性宫口扩张2cm,若宫口开大4cm，或出现胎膜早破，则早产不可避免,预 测 方 法,阴道B型超声检查宫颈长度 及宫颈内口漏斗形成情况。 妊娠期宫颈长度的正常值为： 经腹测量为3.25.3 cm； 经阴道测量为3.24.8cm， 经会阴测量为2.93.5cm。,阴道B型超
8、声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。 如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈管长度3cm，提示早产的可能性大，应予治疗。,预 测 方 法,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin， fFN）。 fFN是一种细胞外基质蛋白, 由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，具有粘附胎膜的作用。,预 测 方 法,孕2435周有先兆早产症状, fFN阳性，预测早产的敏感度50左右，特异度为8090 。1周内分娩的敏感度为71 ，特异度为89。 孕2435周有先兆早产症状，fFN阴性，l周内不分娩的阴性预测值为98，2周之内不分娩为95。 重要意义在于它的阴性预测值
9、和近期预测的意义。,预 测 方 法,B型超声检查 排除胎儿畸形，确定胎儿数目及多胎妊娠类型、明确胎儿先露部、了解胎儿生长状况及宫内安危、排除死胎、估计羊水量，排除前置胎盘及胎盘早剥等。 阴道窥器检查及阴道流液涂片 了解有无胎膜早破。,分 析 病 因,宫颈及阴道分泌物培养 排除B族链球菌感染及沙眼衣原体感染。 羊水检查 胎膜早破者可抽取羊水送细菌培养，排除绒毛膜羊膜炎，以及检测卵磷脂/鞘磷脂比值或磷脂酰甘油等，了解胎儿肺成熟度。,分 析 病 因,胎儿存活、无明显畸形、无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产； 早产不
10、可避免时，应设法提高早产儿的存活率。,治 疗 原 则,1.卧床休息 取左侧卧位，可减少宫缩频率，有利于提高子宫血流量，改善胎盘功能及增加胎儿氧供及营养。,治 疗,2.药物治疗 抑制宫缩、 抗感染、 促胎肺成熟药物。,治 疗,（1）抑制宫缩 受体激动剂 ：利托君（安宝） 150mg/500ml 硫酸镁 钙拮抗剂 ：硝苯地平 前列腺素合成酶抑制剂 :34周前、吲哚美辛 阿托西班(缩宫素受体拮抗剂),治 疗,（2）控制感染 感染是早产的重要诱因之一，应用抗生素治疗早产可能有益，特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性及泌尿道感染者。,治 疗,（3）促胎肺成熟： 应用肾上腺糖皮质激素2
11、4小时后至7日内，能促胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征，明显降低其发病率。同时，也能使脑室周围及脑室内出血减少，坏死性小肠炎发生率降低。,治 疗,对不可避免的早产，停用一切抑制宫缩的药物，严密观察产程进展并做好产时处理，设法降低早产儿的发病率与死亡率。,治 疗,（1）经阴道分娩 大部分早产儿可经阴道分娩； 产程中左侧卧位，间断面罩给氧； 肌注维生素K1，减少新生儿颅内出血的发生； 慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂； 第二产程常规行会阴后-斜切开，缩短胎头 在盆底的受压时间，从而减少早产儿颅内出 血的发生。,早产分娩处理,（2）剖宫产 为减少早产儿颅内出血的可能性，一些学者提出对早产胎位异常者可
12、考虑剖宫产结束分娩。但这一分娩方式的决定需在估价早产儿存活可能性的基础上加以权衡。,早产分娩处理,过期妊娠 postterm pregnancy,妊 娠 时 限 异 常,概 念,凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者称过期妊娠（postterm pregnancy）。 发生率占妊娠总数的3%15% 过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、成熟障碍综合征、新生儿窒息、围生儿死亡及巨大儿、难产的重要原因之一。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),1.雌、孕激素比例失调 正常妊娠足月分娩时，雌激素增高，孕激素降低。如雌激素不能明显增高，导致孕激素优势，抑制前列腺素及缩宫素作用
13、，可引起过期妊娠。,妊 娠 时 限 异 常,2子宫收缩刺激反射减弱 部分过期妊娠胎儿较大，可导致头盆不称或胎位异常，胎儿先露部不能与子宫下段及宫颈密切接触，反射性子宫收缩减少，导致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),妊 娠 时 限 异 常,3胎儿畸形 如无脑儿垂体缺如，不能产生足够促肾上腺皮质激素，胎儿肾上腺皮质萎缩，从而雌激素前身物质16-羟基硫酸脱氢表雄酮分泌不足，使雌激素形成减少，致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),妊 娠 时 限 异 常,4. 遗传因素 某家族、某个体常反复发生过期妊娠，提示过期妊娠可能与遗传因素有关。胎盘硫酸酯酶缺乏症（placent
14、al sulfatase deficiency）是一种罕见的伴性隐性遗传病，亦可导致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),妊 娠 时 限 异 常,过期妊娠,定义 病因 病理 危害 诊断 处理,definition,月经周期正常的妇女，当妊娠期从末次月经第一天算起达到或超过42孕周或294日者。,病因,不明 内源性前列腺素和雌二醇分泌不足及孕酮水平增高 胎盘硫酸脂酶缺乏 头盆不称 遗传,病 理,正常生长 期：过度成熟 成熟障碍 期：胎儿缺氧 宫内发育迟缓 期：胎儿粪染,胎盘变化： (1）胎盘功能正常：体积、重量略增加 (2）胎盘功能减退：梗死、钙化，粪染,羊水变化： 羊水量明显减少
15、。,胎儿变化： 与胎盘功能有关。,病理生理,胎盘在妊娠41周后生长停止 胎盘可出现退行性变化 胎儿生长停止 氧及营养物质供应减少 胎儿-胎盘单位功能减退 胎粪污染率增加 羊水量减少 胎儿慢性缺氧,危害,胎儿成熟障碍 胎儿窘迫 新生儿窒息率 胎粪吸入综合征,对母体的影响： 因胎儿窘迫、巨大儿等使母体产 伤及手术产率增加。,诊断,核实预产期 判断胎盘功能 了解宫颈成熟度,核实预产期,末次月经 月经规律 基础体温 性生活日期 早孕反应时间 胎动时间 早孕妇科检查子宫大小 早孕B超胎囊大小、胎心搏动的出现 孕中期胎儿生长速度 晚孕羊水吸收情况,胎盘功能检查,胎动 12小时10次 血雌三醇 血E311.
16、53ng/ml （尿E/C15 10表明胎盘功能减退 ） 血HPL 4mg/l 胎心监护：NST有反应型、 OCT阴性 B超：生物物理评分，动态羊水变化、脐血流,羊水量、胎动、呼吸运动、肌张力,Bishop宫颈成熟度评分法,处 理,终止妊娠,已确诊过期妊娠，若有下列情况应立即终止妊娠 1. 宫颈已成熟. 2. 胎儿大于4000g或IUGR. 3. 12h内胎动累积计数10次或NST无反应型，CST 阳性或可疑时 4. 24h尿E3值下降50%或低于10mg. 5. 羊水过少或羊水中有胎粪. 6. 并发妊娠期高血压疾病,应力求避免过期妊娠的发生，争取在妊娠足月时处理。对确诊过期妊娠者，应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。,
