(妇产科学)异常分娩

《(妇产科学)异常分娩》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(妇产科学)异常分娩（107页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第八章 异常分娩 (Abnormal Labor),天津医科大学总医院妇产科 黄建华,概念（abnormal labor）,又称难产(dystocia)，主要特征为产程进展缓慢或延长。原因包括产力、产道、胎儿及产妇精神心理因素。产程延长会增加分娩期母儿并发症，严重者可直接危及母儿生命。,第一节 概论,一、病因,异常分娩主要原因及相互影响示意图,阻力增加,产力异常,异常分娩,精神源性因素 子宫肌源性因素 内分泌及药物因素,骨盆狭窄,头盆不称,胎位不正,（一）母体方面的变化 （二）胎儿方面的变化 （三）产程时间延长,二、临床表现及诊断,1. 一般情况 ： 烦躁不安、乏力、进食减少 口干唇裂、齿垢舌

2、苔黄厚，体温升高 肠胀气或尿潴留,（一）母体方面的变化,2. 产科情况 子宫收缩乏力或过强、过频 宫颈水肿或扩张缓慢、停滞 胎先露下降延缓或不下降 病理缩复环，局部压痛；胎膜早破,（一）母体方面的变化,1.胎头水肿或血肿 2.胎儿颅骨缝过度重叠 3.胎儿窘迫,（二）胎儿方面的变化,1.潜伏期延长（prolonged latent phase） 2.活跃期停滞（protracted active phase） 3.第二产程延长（prolonged second stage） 4.胎头下降延缓（prolonged descent） 5.胎头下降停滞（protracted descent） 6. 滞

3、产（prolonged labor）,（三）产程时间延长,宫颈扩张(厘米),产程时间(小时),（1）,（2）,（3）,（4）, 正常 异常 (1)潜伏期延长 (2)活跃期延长 (3)活跃期停滞 (4)第二产程延长,产程延缓及停滞示意图,处理原则： 预防为主 产前预测充分 产时诊断准确及时 针对原因适时处理,三、异常分娩的处理,1. 可能经阴道分娩的处理,首先排除头盆不称因素,产钳助产及胎头吸引术助产,产程中一旦发现胎头呈高直后位、前不均倾位、颏后位及额先露时，行剖宫产结束分娩。 骨盆绝对性狭窄或胎儿过大，明显头盆不称或肩先露及臀先露尤其是足先露时，均应行择期剖宫产术。 发生病理缩复环时，无论胎

4、儿是否存活，应在立即制止宫缩的同时尽早行剖宫产 。,2.难以经阴道分娩的处理,第二节 产力异常,Abnormal Uterine Action,子宫收缩力是分娩进程中最重要的产力 各种原因使子宫收缩力特点发生改变，如失去节律性、极性倒置、收缩过弱或过强，均称为子宫收缩力异常，简称产力异常。,概念:,产力异常的分类,一、子宫收缩乏力 Uterine inertia,（一）原因,1.头盆不称或胎位异常 2.精神源性因素 3.子宫肌源性因素 4.内分泌失调 5.其他因素,1.协调性子宫收缩乏力： 子宫收缩具有正常的节律性、对称性及极性，但收缩力弱，尤其缩复作用差,宫缩时宫腔内压可低于15mmHg 。

5、 宫颈不能如期扩张、胎先露不能如期下降，产程延长，甚至停滞。 可分为原发性和继发性宫缩乏力。,（二）临床表现,2.不协调性子宫收缩乏力,宫缩失去正常的对称性、节律性，尤其是极性，甚至宫缩强度下段强而上段弱。 宫内压随宫缩而升高，但胎先露不降、宫颈不能扩张。 宫缩间歇期子宫壁也不完全放松，产妇可出现持续性腹痛及静息宫内压升高。,（二）临床表现,1.子宫收缩乏力对产程的影响,协调性与不协调性宫缩乏力均使产程进展缓慢或停滞。 原发性宫缩乏力可致潜伏期延长 继发性宫缩乏力可致第一及、第二产程延长、停滞，甚至发生滞产。,（三）对产程及母儿的影响,2.子宫收缩乏力对产妇的影响,产妇精神疲惫、全身乏力，重者

6、可出现脱水及电解质紊乱 产后排尿困难及尿潴留，甚至尿瘘及粪瘘 产后出血、产褥感染病率增加,（三）对产程及母儿的影响,3.子宫收缩乏力对胎儿的影响,胎儿窘迫、新生儿窒息 新生儿产伤、颅内出血 吸入性肺炎等,（三）对产程及母儿的影响,1.协调性子宫收缩乏力的处理,首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，加强宫缩，否则及时剖宫产。,（四）处理,1.协调性子宫收缩乏力的处理,第一产程： 预防为主，缓解产妇紧张情绪，指导其休息、饮食、大小便等。 对潜伏期出现的宫缩乏力，首先与假临产鉴别 ，疑有潜伏期延长时，首选治疗性休息，可用哌替啶100mg或吗啡10mg肌注 。 加强宫缩。,加强

7、子宫收缩方法,第二产程： 头盆相称出现宫缩乏力，可静脉滴注缩宫素加强宫缩，指导产妇配合宫缩屏气用力 若伴胎儿窘迫应尽早结束分娩，双顶径已通过坐骨棘水平，产钳或胎头吸引助产；否则剖宫产分娩 第三产程： 胎肩娩出后可立即将缩宫素1020u静脉滴注，预防产后出血 。,1.协调性子宫收缩乏力的处理,重点调节子宫收缩，使其恢复正常节律性及极性 强镇静剂 哌替啶100mg或吗啡10mg肌注，产妇充分休息后多能恢复为协调性子宫收缩； 但对伴胎儿窘迫征象及伴有头盆不称者则禁用强镇静剂，而应尽早行剖宫产。 宫缩恢复为协调性之前禁用缩宫素,2. 不协调性子宫收缩乏力的处理,Uterine overcontract

8、ion,二、子宫收缩过强,（一）临床表现及诊断,1.协调性子宫收缩过强 子宫收缩具有节律性、对称性、极性，但收缩力过强。 产道无梗阻急产(precipitate delivery)。 产道梗阻病理性缩复环或子宫破裂。,2.不协调性子宫收缩过强,1）子宫痉挛性狭窄环(constriction ring of uterus)： 子宫局部平滑肌呈痉挛性收缩形成环形狭窄，持续不放松 狭窄环常见于子宫上、下段交界处及胎体狭窄部 与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆；,（一）临床表现及诊断,子宫下段挛缩环： 嵌顿胎儿颈部及下肢阻碍产程进展,挛缩环,挛缩环,子宫痉挛性狭窄环,（一

9、）临床表现及诊断,2）强直性子宫收缩(tetanic contraction of uterus) ： 子宫收缩失去节律性，呈强直性、持续性 若合并产道梗阻，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象,子宫体,子宫颈,子宫峡部,宫颈外口,解剖学内口,组织学内口,子宫上段,子宫下段,生理 缩复环,病理 缩复环,非孕子宫,足月妊娠子宫,第一产程初子宫,第二产程初子宫,即将破裂子宫,子宫下段及生理与病理缩复环的形成,1.对产程的影响,协调性子宫收缩过强可致急产 不协调性子宫收缩过强，形成子宫痉挛性狭窄环或强直性子宫收缩时，可导致产程延长及停滞。,（二）对产程及母儿的影响,2. 对产妇的影响,急产增加

10、软产道裂伤风险 宫缩过强使宫内压力增高，有发生羊水栓塞的危险 子宫痉挛性狭窄环可使产程停滞、胎盘嵌顿，增加产后出血、感染及手术产的机会。,3. 对胎儿的影响,急产及强直性子宫收缩使子宫胎盘血流减少，子宫痉挛性狭窄环使产程延长，均易发生胎儿窘迫及新生儿窒息； 严重者死胎及死产(stillbirth)。,应以预防为主 药物治疗： 宫缩抑制剂：硫酸镁、哌替啶 在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。,（三）预防及处理,分娩方式的选择： 若宫缩缓解、胎心正常，可自然分娩或经阴道手术助产。 若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。 若已胎死宫内，应先缓解宫缩，随后阴道助产处

11、理死胎，以不损害母体为原则。,（三）预防及处理,第三节 产道异常（Abnormal Birth Canal）,一、骨产道异常,骨盆径线过短或骨盆形态异常，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称为狭窄骨盆 (pelvic contraction )。,一、骨产道异常,狭窄骨盆可以是一个径线过短或多个径线同时过短；也可以是一个平面狭窄或多个平面同时狭窄。 造成狭窄骨盆的原因有先天发育异常、 出生后营养、疾病及外伤等因素。,骨盆入口及中骨盆平面主要径线,坐骨棘间径 10cm,坐骨棘,右斜径 12.75cm,入口横径 13cm,入口前后径 11cm,中骨盆平面前

12、后径,骨盆出口平面,骨盆出口平面： -由尿生殖膈三角和肛门三角组成。 -主要狭窄环节： 耻骨弓角度、坐骨结节间径及骶尾关节活动度,入口平面,耻骨联合,出口平面,坐骨棘水平,骨盆轴及骨盆倾斜度与分娩的关系,骨盆倾斜度过大影响胎头下降时，通过指导产妇屈髋加腹压，减小骨盆倾斜度，同时增加胎轴压，使胎儿利用骨盆出口后三角经阴道娩出。,骨盆类型分类与主要狭窄环节,女型,类人猿型 (三个平面横径均狭窄),扁平型 (入口平面前后径狭窄),男型 (中骨盆与出口平面均狭窄),男女两型骨盆径线比较,女型骨盆： 骨盆侧壁直下、坐骨棘平伏等特点 -男型骨盆： 盆侧壁内收，坐骨棘间径与坐骨结节间径均缩短，坐骨切迹变窄，

13、耻骨弓角度90，呈漏斗型狭窄骨盆。,（一）狭窄骨盆的分类,骨产道异常又称狭窄骨盆： 骨盆入口平面狭窄 (contracted pelvic inlet ) 中骨盆平面狭窄 (contracted midpelvis ) 骨盆出口平面狭窄 (contracted pelvic outlet ) 均小骨盆：(generally contracted pelvis ) 骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多, 且骨盆形态正常。 畸形骨盆,1. 骨盆入口平面狭窄,根据骨盆入口平面狭窄程度不同，分为3级：,2. 中骨盆平面狭窄,主要见于男型骨盆及类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。

14、中骨盆平面狭窄分为3级：,3. 骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹2横指、耻骨弓角度90，呈漏斗型骨盆,4.均小盆骨,骨盆外形属女型骨盆，骨盆三个平面各径线均比正常值小2cm或更多，但骨盆形态正常时，称为均小骨盆，常见于身材矮小、体形匀称的妇女。,5.畸形骨盆,指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括偏斜骨盆及畸形骨盆。 偏斜骨盆骨盆两侧的侧斜径（一侧髂后上棘与对侧髂前上棘间径）或侧直径（同侧髂后上棘与髂前上棘间径）之差1cm。 骨盆骨折常见尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆出口前后径明显变短，导致骨盆出口平面狭窄而影响分娩

15、。,（二）狭窄骨盆的临床表现,1.骨盆入口平面狭窄的临床表现 （1）胎先露及胎方位异常:臀先露、肩先露、 不均倾位 （2）产程进展异常：潜伏期、活跃期延长 继发宫缩乏力、产程停滞 （3）其他：胎膜早破、脐带脱垂、 先兆子宫破裂、子宫破裂,2.中骨盆平面狭窄的临床表现 （1） 胎方位异常-持续枕横位、枕后位 （2） 产程进展异常- 减速期、第二产程延 长、胎头下降延缓、停滞 （3） 其他-胎头变形、血肿、颅骨重叠、 颅内出血、排尿困难、尿漏、粪漏、 子宫破裂,（二）狭窄骨盆的临床表现,3.骨盆出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。 若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展

16、顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。,（二）狭窄骨盆的临床表现,（三）狭窄骨盆的诊断,(四）狭窄骨盆对产程及母儿的影响,1.对产程的影响 狭窄骨盆可使产程延长及停滞 骨盆入口狭窄可使潜伏期及活跃期均延长或停滞 中骨盆狭窄可使胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期及第二产程延长 骨盆出口狭窄可使第二产程延长及胎头下降停滞,2. 对产妇的影响 导致胎先露和胎方位异常、胎先露部下降受阻引起继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘。 严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂。 胎膜早破及手术助产，增加感染机会。,(四）狭窄骨盆对产程及母儿的影响,3.狭窄骨盆对胎儿的影响,发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡。 产程延长，胎头受压过久，易发生颅内出血。 产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。,(四）狭窄骨盆对产程及母儿的影响,（五）狭窄骨盆分娩时的处理,