骨科病例讨论

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1、病 例 回 顾,骨 科,患者：赵德容 左股骨粗隆间骨折,治疗日期：2009-02-262009-03-11 主治医师：乔林,基本信息,赵德荣 女 101岁 主因：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。,基本信息,入院情况,神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分 体温：36.8 专科查体：左下肢呈屈曲、外展、短缩畸形，局部肿胀明显，无明显皮下瘀斑；左髋外侧压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左髋及左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关

2、节活动无明显异常；右下肢长度约78cm，左下肢长度约76cm，足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。,入院情况,左髋关节正位片,左股骨粗隆间骨折，成角明显，骨小梁稀疏，骨皮质变薄，髓腔增宽（图）,辅助检查1,胸部正位片,双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 （图）,辅助检查2,心电图,1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。,辅助检查3,血常规、生化,辅助检查4,血气、凝血,辅助检查5,入院初步诊断,1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级 极高危） 4.

3、心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症,入院初步诊断,思 考,以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？,？,入院处理及完善术前检查,入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2： 97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。,处理及完善,呼吸科相关检查,查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年

4、 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。 血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧）,评估,呼吸科会诊意见,1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查） 2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。,评估,心内科相关检查,入院血压：200/90mmHg 给予硝苯地平10mg舌下含化术前血压140/70mmHg左右 心率：68次/分 胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。 心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉

5、瓣轻度返流。 肌钙蛋白：0.01ng/ml,评估,心内科会诊意见,1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间； 2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。 3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。,评估,术前诊断,1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级 极高危） 4.心律失常-频发房早 5.老年痴呆症 补充诊断： 6.结节性甲状腺肿 7.左肾囊肿,术前诊断,思 考,术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？ 手术过程中可能出现的问题及处理方法？ 行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？,？,老年人手术,手术目的： 第一、手术为维持生命的延续； 第二、提

6、高身体功能和生活质量。 手术原则： 1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求； 2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能； 3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。,目的与原则,老年人髋部手术相对区域安全标准,身体重要器官的相对安全区域标准如下： 一.心功能： 心肌梗死，病情稳定至少超过3个月； 心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月； 严重心律失常，心律失常小于6次/分； 平时可步行上楼。 二.肺功能： 无哮喘、气促、咳嗽； 屏气时间大于30秒； 动脉血气PO260mmHg，PCO245mmHg，FVTi70%。 三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。 四.肾功能：尿量10ml/Kg/hr

7、，BUN80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白+。 五.高血压：血压160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。 六.糖尿病：空腹血糖10mol/L。 七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。,安全标准,治疗方案,1.非手术治疗：非手术治疗基本已被放弃。在20世纪60年代，Horowitz报告粗隆间骨折采用牵引治疗死亡率达34.6%，而采用内固定治疗死亡率仅为17.5%。应将粗隆间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方案，极少例外的是患者一般状况太差，难以耐受麻醉和手术，不能接受手术治疗的患者才选择非手术治疗 2.手术治疗：主要有切开复位DSH内固定和闭合复位Ga

8、mma钉内固定术。DSH固定有固定牢靠、动力加压的优点，能有效的对抗内翻应力和股骨干的轴向压力，有良好的抗弯力及强大的承重能力，其不足之处是抗旋转能力差、手术创伤偏大；而Gamma钉内固定为髓内固定，创伤小，更适合于高龄体弱患者。,治疗方案,评估汇总,患者为股骨粗隆间骨折，移位明显；超高龄、营养状况差、心肺功能一般，手术耐受能力差,风险相对比较大。 向患者家属详述各种治疗方案的优缺点及手术风险，患者家属选择行Gamma钉内固定手术治疗。,汇 总,术前准备流程,入院,查体及初步评估,完善检查并请相关科室会诊,完善术前评估,确定手术方案 待手术,流 程,可能出现的问题及术中对策,1.麻醉意外。对策

9、：麻醉状态下注意监护，及时护理。 2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。 3.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。 4.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。 5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。,流 程,术后预防并发症流程,手术,预防措施,流 程,术前准备,麻醉方式：硬膜外麻醉 手术方式：左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。 术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分 备自体血回收+异体悬浮红细胞800

10、ml+冰冻血浆800ml。 备术中抗生素。,术前准备,手 术,2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左股骨粗隆间骨折闭合复位Gamma钉内固定术。 术中避免暴力复位、避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间 术中自体血回收291ml，输血后无不良反应 手术时间：2小时35分钟 术中出血：450ml 补液：1900ml 术后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L 给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st） ALB：13.4g/L 给予白蛋白10g静滴（st）,手术过程,术后第（一）天,术后治疗： 1.抗感染;100mlNS+2g凯斯 2.改善循环：500m

11、lNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合：500mlNS+骨肽50mg 5.预防消化道出血：雷尼替丁50mg 5.蔗糖铁250ml,第一天,术后第（一）天,患者突然躁动，诉患侧大腿内侧抽筋样疼痛，随即出现胸闷、憋气、呼吸困难，神志不清、躁动。 监测：血压：200/100mmHg 心率：120次/分 氧饱和度：95% 体温：37.6 处理： 1.硝苯地平10mg舌下含化并监测血压； 20分钟后血压：154/65mmHg 2.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体： PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.57*1012/L； HGB：85g/L； CRP：84

12、.0mg/L；D-二聚体：1.614mgL；ALB：32.5g/L； 心电图： 1.窦性心动过速；2. 房早；3.左室高电压；4. st段改变。 胸片：对比术前胸片未见明显异常。 胸部、双下肢B超：未见明显异常。 3.急请心内科会诊：密切监测血压变化 呼吸科会诊：1.解痉平喘 2.镇静 本次病情变化持续约20分钟左右，症状减轻后，患者进入嗜睡状态，间断出现躁动、胡言乱语。,第一天,术后第（四）天,患者出现神志不清、间断言语混乱、焦躁易怒、幻觉 监测：血压：180/100mmHg 心率：150次/分 氧饱和度：95% 处理： 1.病重 2.硝苯地平10mg舌下含化（降压效果差） 提高氧流量 加强

13、镇静 再次备悬浮红细胞800ml+血浆800ml 3.急查血常规、生化、凝血、D-二聚体： PO2：104mmHg（吸氧）；RBC：2.62*1012/L； HGB：85g/L； CRP：160mg/L；D-二聚体：0.930mgL；ALB：29.4g/L； K：2.63mmol/L；Na：131.10mmol/L 给予静脉补充钾、钠；悬浮红细胞800ml静滴 心电图： 1.异位节律；2. 快速房颤；3. st段改变。 胸片：对比术前胸片未见明显异常。 心脏彩超、双下肢B超：较前无明显异常。 4.急请心内科会诊：1.调整血压.硝普钠泵入 2.调整心率胺碘酮 静注、胺碘酮泵入 呼吸科会诊：1.加

14、强抗感染 2.化痰、平喘 神经内会诊：行头颅CT、MRI（患者家属拒绝检查）,第四天,逐 渐 恢 复,患者神志、精神逐渐恢复正常，各项生命体征平稳。 术后第七天： RBC：3.63*1012/L；HGB：112g/L；ALB：32.4g/L；CRP：93g/L；D-二聚体：0.950mg/L； K：4.27mmol/L；Na：140.00mmol/L 停微量泵改为口服药 请营养科会诊后给予肠内营养粉剂 双下肢B超、胸腔B超、心脏彩超及胸片示：较术前无明显改变。 术后第十三天：顺利出院！,逐渐恢复,本患者住院期间各项指标波动情况,术后可能出现的并发症1,术后可能出现的并发症1,一、肺,深静脉栓塞与肺栓塞,脂肪栓塞,ARDS,坠积性肺炎,术后可能出现的并发症2,术后可能出现的并发症2,二、心脏,心肌梗死,泌尿系感染,三、泌尿系,四、胃肠道,营养不良,电解质紊乱,褥疮,五、皮肤,讨论,手术禁忌症判断的不足之处。 治疗过程中的不足之处。 针对可能出现的并发症，我们还应该采取什么措施预防？,讨论,