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1、1 软产道损伤性产后出血预防、评估及治疗产后出血原因（ 4T）Tone Tissue Trauma Thrombin 宫缩乏力胎盘残留软产道损伤凝血功能障碍软产道损伤出血表现发生时间胎儿阴道娩出后立即出现 阳性体征宫颈、阴道、会阴裂伤 出血性质持续性出血 血块性质新鲜血一、造成软产道损伤的原因1、宫颈、阴道、会阴等软产道裂伤，多由于器械助产；会阴保护不当导致。2、生殖道血肿， 分娩时损伤到皮下的静脉，而粘膜保持完整，会导致血肿，严重者可超过穹窿或达阔韧带。3、剖宫产术中裂伤、 切口延长 ，常见于产程过长；胎位不正； 胎头过低者。4、子宫破裂， 按照破裂的程度分为完全性子宫破裂，即子宫肌层完全裂
2、开和先兆子宫破裂：子宫肌层分离，但浆膜层完整为不完全子宫破裂。可由子宫疤痕、 92%为剖宫产史，其他还有既往创伤性手术史、钝性创伤、过强过频宫缩、滞产、催产素的应用过多或不当。自发性子宫破裂少见，发生率约为1/900。5、子宫内翻， 多为医源性的，经常在第三产程，手取胎盘时动作粗暴、强行剥离造成的，其危险因素有多产、胎盘位于宫底，子宫内翻会牵拉盆腹腔内组织，引起血管迷走神经反射，导致血管扩张、阴道出血增多，造成严重的低血容量性休克。造成软产道损伤的高危因素有会阴组织弹性差， 急产、产力过强， 会阴扩张不充分，宫颈未开全就屏气用力、巨大儿、阴道助产，包括吸引器和产钳助产，尤其是产钳对产道的损伤较
3、明显。易导致会阴裂伤出血。2 造成软产道损伤的医源性因素有会阴切开指征及切开时机掌握不好， 缝合时止血不彻底， 宫颈或阴道穹隆的裂伤未及时发现，梗阻性难产、 子宫疤痕发生子宫破裂出血。二、软产道损伤的临床表现胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血，应考虑软产道损伤，仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴。宫颈及阴道裂伤有时可延及穹隆甚至子宫下段，处理困难。如果有生殖道逐渐增大的血肿，产妇会主诉肛门坠胀感，阔韧带血肿的产妇感下腹疼痛，宫体旁可触及肿块。子宫破裂的症状和查体可能并不典型，可有病理缩复环，腹部有压痛、反跳痛，移动性浊音阳性， 或子宫旁可及一个包块， 并且导尿不消失， 或伴有血尿。还可有横
4、膈刺激症状，胸痛，血容量不足的表现、胎儿宫内窘迫、胎先露可能不在骨盆入口处、 在胎儿旁边可以触及收缩、 质硬的子宫。 超声检查在子宫旁可见一个低回声包块， 腹腔游离液阳性， 甚至在子宫下段处可见裂口。并发症和死亡率都很高，必须重视！三、软产道损伤的处理1、适当的麻醉，有经验的产科医生和助手拉勾都是施行修补手术所必需的。应彻底止血，并按照解剖层次缝合裂伤，第一针要超过裂伤顶端0.5cm，防止血管回缩造成止血失败。宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血者不需缝合，若有活动性出血或出血活跃者应缝合。每针缝合要兜底，避免遗留死腔，缝合时进针和出针方向要与切面垂直， ，避免缝线穿透直肠粘膜，有活跃出血要结扎止
5、血。缝合后取出阴道内的带尾纱布，应常规检查直肠确认、记录。2、裂伤如累及子宫下段时，缝合时应注意避免损伤膀胱、输尿管及直肠，必要时应经腹修补。3、软产道血肿应切开血肿，清除积血、止血、缝合，必要时可置橡皮引流，阴道填塞止血也是有效的，如血肿仍然增大、不能控制，考虑介入性血管栓塞。4、尽早手法复位使子宫位置复原是治疗子宫内翻的关键。手法复位， 需要麻醉镇痛，硫酸镁、舒喘灵等药物使子宫放松，然后手掌置于宫底、手指加压3 回复子宫。5、剖宫产术中裂伤应连续锁边缝合裂伤，避免副损伤，如有阔韧带血肿，要打开阔韧带清除血肿止血。6、小的子宫破裂可缝合修补裂伤，但如果是大的子宫破裂，发生不可控制的子宫出血要
6、行子宫切除术，也可同时行输卵管结扎术。建议行筋膜内子宫切除术；避免损伤膀胱、 输尿管；可先缝合或钳夹子宫切口， 避免失血过多；留置阴道引流管来预防血肿形成和感染、观察出血。软产道裂伤导致产后出血处理的流程图见图6-1。胎儿娩出后立即出现阴道持续性出新鲜血应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤 注意： 第一针要超过裂伤顶端0.5cm； 宫颈裂伤小于 1cm且无活动性出血者不需缝合； 宫颈裂伤有活动性出血或出血活跃者应缝合； 避免遗留死腔； 避免损伤膀胱、输尿管及直肠； 缝合后应常规检查直肠确认； 裂伤累及子宫下段，必要时应经腹修补。图 6-1 软产道裂伤导致产后出血处理的流程图四、软产道损伤的预防1
7、、目前还没有很好的方法能有效防止产后出血的发生，但下列措施可减少产后出血量，降低产后出血的发生率。2、加强孕产期保健，产前检查血红蛋白，纠正贫血。3、产前检查血型，对有出血高危因素的患者因提前做好准备，包括配血和第二产程时建立静脉通道。4、正确处理产程，防止产妇疲劳和产程延长，合理使用宫缩剂及镇静剂。仔细检查软产道，包括宫颈、阴道、会阴准备：适当的麻醉，包括宫颈、阴道、会阴的麻醉软产道血肿切开血肿清除积血止血缝合必要时置橡皮引流4 5、掌握会阴侧切的时机，仅在胎心率图形不可靠或会阴过紧影响分娩的情况下才考虑会阴侧切。不适当的会阴侧切可能导致伤口出血过多和伤口严重裂伤。6、宫颈口开大行剖宫产手术
8、者，避免钝性分离子宫切口，尽量剪开；胎头过低者，助娩胎头时注意手法，必要时台下阴道内协助向上顶胎头。7、重视子宫手术史的孕妇，警惕子宫破裂，还有规范催产素的应用、产程的监护处理也很重要。五、助产技术（一）会阴切开术会阴切开术（ epithiotomy）是在分娩过程中为了扩大阴道的外科操作。有会阴正中切开和会阴侧斜切开，在局麻下进行，分娩结束后缝合。1、会阴切开的时机产妇会阴体弹性差、水肿、炎症等会阴伸展不佳；需要缩短第二产程，加速胎儿娩出时；阴道助产前的辅助手术；减轻早产儿、低体重儿压迫，防止颅内出血。不建议常规会阴切开。 在胎头就要娩出产道，会阴体有压迫感之前进行。2、局部浸润麻醉1%利多卡
9、因 20ml 在坐骨结节与肛门连线外1/2 1/3 处进针，进针处打皮丘，刺向坐骨棘方向，在坐骨棘处注入药，并在其内侧、后侧分别注射。然后抽回在皮下及皮肤行扇形浸润麻醉。 每次注射之前都要回吸， 以避免刺入血管内。 5 10分钟后麻醉起效。3、会阴切开术要点使用侧切剪刀， 钝头在阴道内避免操作时损伤阴道组织及儿头。会阴侧切术更常用，可以避免损伤肛门括约肌， 但会剪开球海绵体肌、 会阴浅横肌、肛提肌；会阴正中切开术， 有把握不会出现撕裂时选择， 切口两侧解剖学对称， 易于手术修补，出血量少，缺点在于切口容易延伸进入直肠。（1）会阴侧斜切开左手食指、中指深入阴道后壁撑起会阴体，自会阴后联合中点向左
10、倾斜4560 剪切，侧切剪应与切面保持垂直，皮肤与粘膜切口长度一致，不宜过大5 过深，在宫缩时一次剪开。（2）会阴正中切开阴唇后联合中点垂直向下剪开2 3cm，注意勿损伤肛门， 胎头娩出时注意保护会阴，否则切口向下延长导致肛门括约肌撕裂。4、检查评估会阴撕裂（1）了解会阴部解剖会阴体位于阴道和肛门之间， 主要由球海绵体肌， 会阴浅横肌肛提肌和肛门外括约肌组成。（2）检查前的准备工作如果会阴撕裂还没有导致致命的大出血，那么检查会阴撕裂之前， 我们要确保以下事项已经妥当：母婴一般情况好，维持产妇静脉输液，胎盘已经娩出，出血量正常、可以控制，子宫收缩好，宫底高度脐下，清理产床、重新铺无菌巾，产妇有舒
11、服的体位。（3）检查步骤保证良好的光线， 戴无菌手套， 有助手协助，坐在两腿中间， 轻轻探查外阴、阴唇、尿道旁区域、 阴道外侧估计撕裂深度， 鉴别撕裂的是皮肤、 粘膜还是肌肉，目测或感觉阴道深部撕裂的深度，确认撕裂的顶端， 宫颈后方的阴道侧壁或后穹隆撕裂不宜被发现。 最后检查直肠阴道膈， 肛查与阴道检查配合确认直肠是否完整。（4）会阴撕裂分度会阴 II 度裂伤 , 会阴体肌层裂伤（球海绵体肌、会阴浅深横肌、提肛肌）。会阴 I 度裂伤 , 会阴皮肤、阴道口附近的粘膜裂伤，很浅。6 图 6-2 会阴撕裂分度5、会阴切开缝合术及会阴撕裂修补术（1）器械的准备无菌纱布和手套，消毒冲洗液体，持针器，组织
12、剪，线剪，有齿卵圆钳，艾丽斯钳，阴道拉勾， 1利多卡因， 3-0 可吸收线， 4-0 可吸收线， 2-0 可吸收线。（2）会阴切开缝合要点血管丰富、 容易愈合，组织对合应牢固、 无张力，否则继发水肿导致坏死；连续缝合限制针数和打结数目，减少组织的异物反应；肌层缝合不宜过紧过密，使用可吸收的缝线，如Vicryl ，Vicryl rapide，Dexon，优于肠线，疼痛轻、伤口裂开少；钳夹、结扎可辨别的出血点，连续缝合、纱布压迫控制渗血；清点纱布和缝针，避免遗漏。还要注意预防会阴子宫内膜异位症。良好的麻醉效果和照明设施。 缝合前生理盐水冲洗伤口及外阴，将伤口内的血块清除干净， 必要时单独结扎活跃出
13、血的血管。必要时用纱布清除外阴污染物，重新铺无菌巾，必要时更换手套。2-0 可吸收线缝合阴道粘膜及粘膜下层，直至浅筋膜，在顶端上方0.5cm缝合第一针，并手摸伤口的顶端，避免有死腔遗留。如果顶端很深无法达到，则先在可见的最远处缝合一针， 用缝线牵引以暴露阴道顶端。 然后开始连续缝合阴道粘膜，对合处女膜缘，在后联合“ 黑白交界处 ” 缝合一针后打结。注意缝合时进针和出针方向要与切面垂直。 每针缝合要关闭死腔。 注意缝合粘膜、 肌肉时避免缝扎直肠粘膜。3-0 可吸收线间断缝合会阴体筋膜和肌肉，可以缝合一层或两层。助手以食指伸入肛门指引，以防穿透直肠。皮肤伤口可采用皮内缝合或丝线皮肤缝合，72 小时
14、后拆线。主张行会阴的皮内缝合。缝合完毕后行肛门检查， 若是有线缝合到了直肠壁， 将原缝线拆除后重新缝合。术毕取出阴道填塞用的纱布，肛查确认有无缝线穿过直肠粘膜并记录。会阴 III 度裂伤 , 肛门外括约肌完全或部分断裂，甚至阴道直肠膈及部分直肠前壁有裂伤（后者又称会阴IV 度撕裂）。7 （3）会阴撕裂缝合要点缝合和修补 I 度和 II 度裂伤的原则与会阴切开术后类似。会阴 III 度和 IV 度裂伤修补术应遵循以下原则：良好的麻醉效果和照明设施更加重要。术中手指在肛门内作指引。确定断裂的直肠粘膜的顶端，3-0 或 4-0 可吸收线间断或连续缝合肛门直肠粘膜下层和肌层， 不得穿透直肠粘膜而进入肛
15、管内，以免肠瘘形成， 连续缝合直至距肛门皮肤 0.5cm处。国内常用的方法是艾丽斯沿裂口达隐窝处，钳夹肛门括约肌，两断端以7号丝线 “8”字缝合或“ U”字缝合。国外提倡对肛门内括约肌和肛门外括约肌进行分别缝合。肛门内括约肌呈珠白色， 在直肠粘膜和外括约肌之间， 对控制排便的功能至关重要艾丽斯钳夹， 0 或 2-0 可吸收线间断缝合。艾丽斯沿裂口达隐窝处，钳夹肛门外括约肌断端，7 号丝线 “8”字缝合或者重叠缝合断端，两断端末端12、3、6、9 四个象限对合行端端间断贯穿缝合；还推荐重叠缝合，分离外括约肌，从上到下缝合重叠部分三针，打结不能太紧。（5）其他步骤与 II 度撕裂缝合修补相同。（6
16、）术后肛门检查粘膜对合是否平整，直肠内有无缝线、漏洞，肛门有无收缩感。（7）术后保持会阴部清洁，给予肠蠕动抑制剂或大便软化剂，无渣饮食。3 5 天拆线。 （二）阴道助产技术1、阴道助产的指征（1）二程延长（经 /初产妇如无产间镇痛为1/2 小时，如有产间镇痛为2/3小时） ，如产妇衰竭、产间镇痛、软产道阻力、胎头不下降；（2）母亲原因需缩短第二产程，如产妇疾病（心、肺、颅内病变）、大出血；（3）可疑胎儿缺氧状态，羊水异常、胎心监护可疑；（4）母胎相对指征，相对头盆不称，胎位异常（OT/OP） ，先露异常。2、.阴道助产的禁忌症包括巨大儿；明显头盆不称，胎儿未入盆；产妇及家属不签字或不配合；可8 疑胎儿疾病，如血友病、免疫性血小板减低等血液系统疾病，成骨不全等。3、阴道助产的先决条件胎头已衔接，最好是低位（ S+3） ，胎儿顶先露，宫口已开全，胎膜已破，无头盆不，如果进展仍不顺利，愿意放弃助产，改为剖宫产，胎头吸引器只用于大于 34 周的胎儿。4、阴道助产的分类（1）出口产钳（吸引器）：不分开会阴体可见胎头，胎头骨性部分达到盆底，胎位为 OA 或 OP，胎头达或到
