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1、,糖尿病的调脂治疗 北京煤炭总医院内分泌科 李洪梅,来适可 糖尿病患者调脂 治疗的理想选择,3,糖尿病致动脉粥样硬化性的特点,糖尿病患者的血脂代谢异常是导致动脉粥样硬化性疾病的原因，并且血脂代谢异常显著加剧了动脉粥样硬化疾病的进展和CHD危险： 低 HDL C LDL-C的绝对水平没有显著的增高，然而，LDL颗粒的结构被修饰了小而致密的LDL更具致动脉粥样硬化性 高甘油三酯,Slide Source- Adapted form LipidsOnline www.lipidsonline.org,2型糖尿病患者发生血管事件的主要原因是HDL-C降低, 而非LDL-C的升高,4,糖尿病患者的特点,
2、已经存在微血管和大血管的病变 有肾脏功能的损害/异常 治疗以联合用药为主,5,糖尿病患者调脂治疗,LDL,HDL,联合用药安全性,三者缺一不可,有效减少动脉粥样硬化及大血管事件,糖尿病患者调脂治疗,6,循证医学已充分证明他汀类药物在糖尿病患者 的有效性和安全性,7,美国糖尿病学会(ADA)指南,在LDL-C 130 mg/dL, 开始生活方式干预治疗和使用他汀 在 LDL-C 100129 mg/dL, 积极的饮食调整或使用他汀 联合治疗，当需要调整全部血脂指标(LDL-C, HDL-C and TG)时，可以联合使用他汀和贝特，他汀和烟酸的联合治疗。,参考文献 ADA. 糖尿病 Care 2
3、004;27:S15-S35,目前美国关于糖尿病患者血脂紊乱的治疗建议为:,8,稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者,中国血脂指南对高危人群治疗建议,冠心病等危症 糖尿病 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者,中国血脂指南06年中华心血管年会 大会报告,LDL-C目标值为100mg/dl,来适可 糖尿病患者调脂 治疗的理想选择,10,他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较,治疗剂量他汀类药物对LDL-C的降低幅度,CM Bal
4、lantyne, F Pazzucconi, X Pinto, et al，Clin Ther: 2001;23:177-192,11,LIPS研究:糖尿病与非糖尿病患者无MACE生存Kaplan-Meier 曲线,51%,氟伐他汀降低糖尿病患者MACE发生的危险51,p=0.0088,12,来适可 80mg比阿托伐他汀20mg 显著升高2型糖尿病患者的HDL和Apo A-1,氟伐他汀80 mg (n= 50),阿托伐他汀 20 mg (n= 50),与阿托伐他汀相比，p0.01,13,结果,0,5,10,15,20,25,30,V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6,0,5,
5、10,15,20,25,30,V I L-1 L-2 L-3 L-4 L-5 L-6,28%,密度,密度,ApoB (mg/dL),安慰剂（n=39）,基线,氟伐他汀（n=31）,基线,8周,8周,来适可显著降低2型糖尿病患者 小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亚组分,独特的代谢途径确保 来适可极少发生药物间相互作用,与其他通过CYP3A4 代谢的他汀类药物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，来适可与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用,Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Dru
6、gs Ther 2003;17:257277,与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物 心血管药物 (华法令，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸) 抗菌药 (克拉霉素、红霉素) 抗哮喘药物 (茶碱) 免疫抑制剂 (环孢素) 胃肠道药物 (奥美拉唑 ),辛伐他汀 阿托伐他汀,来适可,不良反应,药物积聚,来适可的途径,较危险的途径,CYP 450 3A4,CYP 450 2C9,FDA：来适可发生药物间相互作用的危险最低,半数以上的他汀相关性横纹肌溶解与合用药物间的相互作用有关(Thompson et al. 2003),Thompson PD et al. JAMA 2003;2
7、89:16811690,荟萃分析表明来适可安全性最高,0,0.5,1.0,1.5,后 者 不良方应较少,2.0,前 者 不良反应较少,Silva M et al. Clinical Therapeutics 2006;28:26-35,比 较 比值比 p值 OR 氟伐他汀/阿托伐他汀 0.260 0.001 普伐他汀/阿托伐他汀 0.506 0.001 氟伐他汀/普伐他汀 0.523 0.001 普伐他汀/辛伐他汀 1.005 0.979 氟伐他汀/辛伐他汀 0.575 0.003 辛伐他汀/阿托伐他汀 0.566 0.048,氟伐他汀普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀阿托伐他汀,安全性高,NOVA
8、RTIS,病例分享1 男性，64岁，糖尿病20年，有高血脂、高血压。患者曾服用多种他汀类降脂药如辛伐他汀，不能耐受，出现ALT肝酶升高、肌肉疼痛，被迫停药。氟伐他汀出现后，开始服用，没有出现类似 副作用，坚持至今。,病例分享2 女性，56岁，糖尿病10年，有混合性高血脂，用他汀类降脂药过敏，不能很好达标，后来用氟伐他汀，血脂达标。,来适可与贝特类合用，显示良好的安全性,Farnier M et al. Am J Cardiol 2003;91:238240,*各治疗组间肌酸激酶升高大于5倍正常上限的发生率没有统计学差异 (P = 0.7314). 各治疗组间的差异不具有统计学意义 (P = 0.5603).,20,来适可 -糖尿病患者调脂治疗的理想选择,全面干预糖尿病患者的血脂谱 显著升高HDL-C 降低小而致密的LDL-C 有效降低心血管事件 卓越的安全保障 更多的用药选择,谢谢！,
