老年高血压治疗对策胡申江

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1、老年高血压治疗对策,浙江大学心血管病研究所 浙江大学医学院附属第一医院,老年高血压面临的巨大挑战 老年高血压临床特点 老年高血压治疗策略转变 老年高血压药物治疗特点,一、老年高血压面临的巨大挑战,老龄化：2000年：10，2015年：14，2050年：25；2000年我国60岁以上人口已达1.3亿 每年递增1.39%，超过总人口的增长（1.07%） 1991年普查：75岁组高血压患病率男、女分别为42和51 随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直接医疗费用每年递增21.58%。,卫生部慢性疾病防治司,中国居民营养与健康现状 （卫生部、科技部、国家统

2、计局 2004.10.12）,我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8% 估计全国患病人数为1.6亿多 与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万 我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）,血压和血管死亡率 卒中死亡率 颅内出血死亡率,61项研究荟萃分析,100万先前无血管疾病病人,随访共12万死亡。 不同年龄男/女的SBP/DBP与血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/175mmHg), SBP 20 mmHg差异与DBP10mmHg差异危险性相关, 脉压影响小。 即使正常血压,适当降低

3、仍可获益(SBP降低2mmHg, 中风10% , 冠心病7%)。,Lancet 2002; 360:1903,SBP(mm Hg),256 128 64 32 16 8 4 2 1,256 128 64 32 16 8 4 2 1,256 128 64 32 16 8 4 2 1,256 128 64 32 16 8 4 2 1,70,80,90,100,110,DBP(mm Hg),120,140,160,180,SBP(mm Hg),70,80,90,100,110,DBP(mm Hg),年龄 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁,年龄 80-89岁 70-79岁 60-

4、69岁 50-59岁,年龄 80-89岁 70-79岁 60-69岁 50-59岁 40-49岁,收缩压而不是舒张压 随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,血压 (mm Hg),1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599,年龄组(岁),SBP,DBP,160,140,120,100,80,60,50岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩压（SBP）是更重要的心血

5、管疾病（CVD）危险因素 血压从115/75 mmHg起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍 55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为90%,JNC 7,老年人群中的高血压病分类 (Framingham Study),中老年男性 (65-89 岁),中老年女性 (65-89 岁),* 弗明翰研究中ISH 的定义为：SBP160mmHg/DBP90mmHg),我国单纯收缩期高血压发生率,我国ISH患病率 60-69岁8，70-79岁14-15，80岁30以上；占60岁以上人群的21.5%，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 V

6、ol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料,47%,53%,血压与冠心病危险性随年龄改变 (The Framingham study Circulation 2001),入选男3060;女3479,年龄20-79岁,基线无冠心病及降压治疗,随访20年,不同年龄冠心病危险和血压,年龄 最佳预测血压 ISH %, 80%,Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001,随着收缩压的升高, 冠心病的危险性增加,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;1

7、52:56-64.,年龄校正后的每10,000病人年 冠心病死亡率,90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,90 110 130 150 170 190 210,收缩压 (mm Hg),MRFIT中根据男性收缩压水平年龄校正后的 每10,000病人年冠心病死亡率,多危险因子干扰试验（MRFIT）显示，ISH患者冠心病病死率更高，发生卒中和冠心病的危险分别增加4倍和5倍 HDFP：SBP每升高1mmHg，死亡率增加1 SHEP，Syst-Eur，Syst-China：ISH经降压治疗，总死亡13，心血管死亡18，所有心血管并发症26，脑卒中30，冠心病事件23,二、老年高血压临

8、床特点 1 心脏、血管等增龄性改变,老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和系统血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25% 年轻高血压、中年高血压和老年高血压血流动力学特点比较： 年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力,血流动力学的增龄性改变与高血压,Messerli FH，1981,临界 高血压,确诊型 高血压,充血性 心力衰竭,外周阻力,心排出量,年龄（岁）,20,40,60,80,正常,心脏、血管、肾脏等增龄性改变,血管的僵硬度是确定高血压和动脉粥样硬化患者危险性的重要组成部分

9、老年ISH患者，血管顺应性减低35%-60%, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24% 临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低 血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著,肾 血 流 增 龄 性 改 变 与 高 血 压 NBP(n=33; r=0.35), BHP(n=56; r=0.68), HBP (n=68; r=0.56).,Schmeider R,Hypertens 1994;23:351,20,40,60,80,年龄（岁）,1000,750,500,250,肾 血 流,ml/min/ 1.73M2,（ ）,N

10、BP,BHP,HBP,血管阻力和顺应性降低对血压波型的影响 图中横线代表平均血压,正常阻力 正常顺应性,阻力增加 正常顺应性,阻力增加 顺应性下降,大动脉僵硬度与脉压波形改变,年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，心脏和血管之间的良好偶联 增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时舒张压也降低,年轻人和老年人血压曲线的比较 虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,年轻人,老年人,2 高血压患者的收缩压控制率低,人口数 (百万),SBP

11、 (mm Hg),0.0,2.0,4.0,6.0,8.0,10.0,12.0,14.0,8090,101110,121130,141150,161170,181190,201210,221230,241250,66% 未达标！,34% 达标,Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,老年人群的收缩压控制率低,Lapuerta P, LItalien G.hypertension 2001;37:869-874,老年人群占全部未控制血压人群的68%，绝大多数为ISH,血压控制不良的比率(%),0%,20%,40%,60%,80%,1

12、00%,60-69,70-79,80+,IDH,SDH,ISH,SBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg,SBP140mm Hg/DBP90 mmHg,SBP 140 mm Hg/DBP90 mmHg,*Adapted from Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Perry HM Jr et al. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594; Klag MJ et al. N Engl J Med. 1996;334:13-18; Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger. 19

13、96;158:3779-3783; Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,单纯收缩压升高 心血管和肾脏疾病的危险性增加,SBP 165 mm Hg,疾病 相对危险性 肾功能衰竭 (终末期肾脏疾病) 2.8 脑卒中 2.7 心力衰竭 1.5 外周血管疾病 1.8 心肌梗死(男性） = 1.6 冠心病 1.5,3 脉压与心血管死亡率,12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者; 随访25 年 脉压每增加5mmHg，风险比从1.06变化至1.17， P 0.05 所有血压测量指标中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标,Panagio

14、takos DB, et al for Seven Countries Study, Zulphen, The Netherlands in ACC 2004,Framingham Study(Circulation 1999,100:354),5079岁，n=1924，无冠心病(CHD) ，未服降压药，随访4.3年，433人发生冠心病 单变量分析：SBP、DBP和脉压均与CHD危险正相关，脉压相关性最高 脉压每升高10mmHg，CHD危险率1.23(p0.001), SBP为1.16(p0.001), DBP为1.14(p0.05) 多变量分析：SBP120, 120139, 140159,

15、 160mmHg四亚组，CHD危险均与DBP呈负相关，与SBP、脉压呈正相关,Chae CU, et al. (JAMA 1999,281:634),平均年龄为77.9岁，有高血压、糖尿病、房颤、瓣膜病、冠心病，无心衰(CHF), n=1621, 随访3.8年 脉压每升高10mmHg, CHF的危险升高14 高脉压者(67mmHg) 发生CHF的危险高于低脉压者(54mmHg) 55 脉压的预测作用强于SBP，并独立于DBP,4069岁，n=19083, 男性，高血压和血压正常者，平均随访19.3年 正常血压(平均131/73mmHg)伴高脉压者(58mmHg)比同龄、正常血压(120/78mmHg)伴低脉压(42mmHg)者，CVD危险性升高40, 与同龄、高血压(145/105mmHg)伴低脉压(40mmHg)者，有相似的危险性 脉压是CVD疾病发生和死亡的独立危险因子，其预测作用大于SBP和DBP！,Benetos A, et al. J Hypert 1999,17(Suppl):S21,收缩压和脉压对冠心病危险性的联合影响 The Framingham Hear Study；入选者年龄50岁,