我国卫生体制演变

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1、中国医药卫生体制和政策 的演变与改革,马文学院 金新亮 教授,医药卫生体制的构成： 一是卫生服务体制：医疗卫生服务由谁来提供、怎么提供？ 二是医疗保障体制：城乡居民的医疗保健由谁来保障，怎么保障？ 三是卫生行政管理体制：卫生事业和各级医疗卫生机构由谁来管、怎么管？ 四是药品生产与流通体制：药品如何生产、如何定价、如何流通？,一、我国医药卫生体制和政策的演变历程 二、目前我国卫生改革存在的主要问题 三、下一步卫生改革的思路与方向,中国医药卫生体制和政策 的演变与改革,一、中国卫生体制和政策的演变历程 （一）第一阶段（新中国成立后至1977年） 计划经济阶段 （二）第二阶段（1978年到2005年

2、）医疗服务市场化阶段 （三）第三阶段（2005-2008年）政策反思阶段（四）第四阶段（2009-今）新医改阶段,一、中国卫生体制和经济政策的演变历程,（一）第一阶段（新中国成立后至1977年）,1956年卫生部和财政部联合发文，明确规定卫生事业属福利事业性质，国家免征医院、诊所的工商税。1958年卫生部：医院和卫生院由国家实行财政补助，为减轻患者经济负担，要随生产发展逐步实行免费医疗。,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（一）第一阶段（新中国成立后至1977年）,主要特点：具有突出的计划经济的特征。 卫生事业性质，强调是福利性质的行业，不以营利为目的；国家对医院和诊所免征工商业税。 卫生行政

3、管理体制，采取高度集中和指令性的计划管理方式。医疗机构不允许经济核算、经济管理和奖金分配等。 卫生机构的所有制，全部是公有制医疗机构。,卫生服务体制，城乡建立了三级医疗预防保健网络。强调“预防为主”，工作重点放在预防和消除传染性疾病等公共卫生服务方面。 医疗保障体制，在城市建立了公费医疗制度、劳动保险医疗制度。在农村建立了合作医疗制度。 药品供应体制，我国的药品供应由政府统一按计划分配。,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（一）第一阶段（新中国成立后至1977年）,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（一）第一阶段（新中国成立后至1977年）,主要成绩：发展中国家医疗卫生工作的典范,一、中国卫生

4、体制和政策的演变历程,（一）第一阶段（新中国成立后至1977年）,主要成绩：发展中国家医疗卫生工作的典范,公共卫生运动的广泛开展和赤脚医生制度，一定程度上弥补了专业的卫生资源短缺和医疗技术落后的不足。,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（一）第一阶段（新中国成立后至1977年）,存在的问题 脱离现实国情，过分强调公平忽视效率、重视福利忽视成本、强调社会效益不计经济效益。 一是医疗卫生机构无自主经营权，丧失工作主动性、积极性和创造性，缺乏竞争性。 二是分配上的平均主义和“大锅饭”，服务效率、质量低下。 三是卫生事业和医院越办越穷，陷于困境。,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（二）第二阶段（19

5、78年到2005年）医疗服务市场化阶段,11届3中全会后，党先后提出了“按经济规律办事，重视价值规律的作用”、“计划与市场内在统一”的观点，以及实行“社会主义市场经济”的理论。,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（二）第二阶段（1978年到2005年）,1979年卫生部、财政部、国家劳动总局联合发布了关于加强医院经济管理试点工作的通知1981年在发布了医院经济管理暂行办法，鼓励医疗机构实行经济管理和经济核算。,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（二）第二阶段（1978年到2005年）,1985年卫生部关于卫生工作改革若干政策问题的报告，我国正式启动医改。提出：放宽政策，放权让利，扩大医院自主权

6、，鼓励医院创收和自我发展，鼓励多渠道办医，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。报告鼓励医院在市场化的进程中，以贷款等方式自筹资金发展医院，盖病房、扩大病床、买设备，解决医疗资源短缺的问题。1985年为中国“医改元年”,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（二）第二阶段（1978年到2005年）,1989年关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见 1992年关于深化卫生医疗体制改革的几点意见 中心思想：实行放权、让利、搞活；“建设靠国家，吃饭靠自己”， “以工助医”、“以副补主” 。 核心：不给资金给政策。 成绩：医院活力增强，经济效益提高。 问题：大处方、滥检查、乱收费。,2000年关于城镇医疗卫

7、生体制改革的指导意见 一是政府要“大踏步”后退，只举办部分公立医院，其他的走向市场。 二是要减轻政府负担，减少政府卫生财政投入，公立医院可以承包、租赁、拍卖；可以按市场化运作模式，自主经营、自负盈亏。 三是政府对医疗机构要少干预、不干预。,一、中国卫生体制和经济政策的演变历程,（二）第二阶段（1978年到2005年）,一、中国卫生体制和经济政策的演变历程,（二）第二阶段（1978年到2005年）,能卖不股 能股不租 以卖为主 一卖到底,一、中国卫生体制和经济政策的演变历程,（二）第二阶段（1978年到2005年）,市场化改革的成效： 医疗条件迅速改善，医疗水平进步显著，卫生资源总量大幅度提高。

8、 市场化改革的恶果： 政府投入减少，医院逐利性强化，公益性逐步减弱，人文精神沦落，药价虚高、过度治疗、药物滥用现象严重，医院看病贵、看病难现象成为社会热议的问题。,一、中国卫生体制和政策的演变历程,（二）第二阶段（1978年到2005年）,2000年WHO对191个成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，倒数第4。 卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位.,百姓的呼声,（三）第三阶段（05-09）政策反思阶段,医改是“政府主导”还是“市场主导”？,2005年，国务院发展研究中心中国医疗卫生体制改革：目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的；市场化非医改方向！2006年6月，

9、国务院提出了关于深化医疗卫生体制改革的意见(征求意见稿)。,（四）第四阶段（2009-今）新医改阶段,总体思路：紧紧围绕建立基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的宏伟战略目标，突出公益性质，坚持公平效率统一，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加政府投入，充分发挥全社会力量，努力推进公共卫生、医疗服务、医疗保障和基本药物保障体系建设，为群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。,2009年关于深化医药卫生体制改革的意见,最大亮点：强化政府责任，公立医院回归公益性。,（四）第四阶段（2009-今）新医改阶段,2009年 新医改元年,20092011年深化医药卫生体制改革实

10、施方案着力抓好五项重点改革，做好八个方面工作。,1985年 中国医改元年,加快推进基本医疗保障制度建设 初步建立国家基本药物制度 健全基层医疗卫生服务体系 促进基本公共卫生服务逐步均等化 推进公立医院改革,￥8500亿元,五项改革,（四）第四阶段（2009-今）新医改阶段,1、中央和地方政府卫生投入显著增加,我国卫生总费用的构成变化（%）,我国新医改的成就,1、中央和地方政府卫生投入显著增加,2009-2014年政府卫生支出,2009年 3000亿元 2010年 4000亿元 2011年 5000亿元 2013年 9150亿元 2014年 10071亿元,我国新医改的成就,2、建立了覆盖城乡居

11、民的医疗保障制度框架,中国传统医疗保障制度,公 费 医疗制度,合 作 医疗制度,劳 保 医疗制度,我国新医改的成就,我国新医改的成就,2、建立了覆盖城乡居民的医疗保障制度框架,中国当代医疗保障制度体系,城镇职工 医保制度,新型农村 医保制度,城镇居民 医保制度,其 他 医保制度,2、建立了基本覆盖城乡居民的医疗保障制度框架,我国新医改的成就,3、建立了国家基本药物制度，药品流通秩序进一步规范。,我国新医改的成就,4、卫生法制逐步完善 颁布实施了10部卫生法律、37部卫生行政法规、180余件部门规章， 96%以上的县（区）建立了卫生监督机构,5、有效控制了危害广大人民群众健康的重大传染病，居民健

12、康水平不断提高,我国新医改的成就,二、我国卫生改革存在的主要问题,1、卫生资源不足与配置不合理,人口占世界22%，卫生资源仅占2%,二、我国卫生改革存在的主要问题,2、医疗保障制度不够完善 保障面广但保障力度不强，报销比例较低 各项医保之间的保障水平差距较大,二、我国卫生改革存在的主要问题,3. 医疗卫生服务价格体系不合理，公立医院公益性质弱化问题没有得到有效解决 价格体系“两高一低”： 一是技术服务项目收费标准低于其价值 二是药品和大型设备检查项目收费标准高于其价值,现行医药价格体系不合理,中美阑尾炎手术费用比较,二、我国卫生改革存在的主要问题,3. 医疗卫生服务价格体系不合理，公立医院公益

13、性质弱化问题没有得到有效解决,公立医院公益性质弱化问题没有得到有效解决,4.中医药发展滞后，服务领域逐渐萎缩，特色、优势逐步淡化,二、我国卫生改革存在的主要问题,5.民营医疗机构发展缓慢,二、我国卫生改革存在的主要问题,民营医院发展面临“四大瓶颈: 职称评审 医保定点医院 税收 急功近利、诚信缺失,二、我国卫生改革存在的主要问题,6、医保和医疗机构在费用控制中的作用发挥欠佳,三、今后一段时期我国卫生改革的思路,2015.4国务院印发的深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知 下一步卫生改革的总体思路：坚持保基本、强基层、建机制的原则，充分发挥政府职能和市场机制作用，

14、推进医疗、医保、医药三医联动，上下联动，内外联动，区域联动，不断提高医疗卫生服务水平，加快健全基本医疗卫生制度，努力打造健康中国。,（一）全面深化公立医院改革 1. 破除以药补医，推动建立科学补偿机制。 所有县级公立医院和试点城市公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），降低虚高药价。,三、今后一段时期我国卫生改革的思路,服务收费 药品加成 政府补助,服务收费 政府补助,公立医院补偿渠道,（一）全面深化公立医院改革 2.进一步理顺医疗服务价格。坚持“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，降低药品、耗材、大型设备检查等价格，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务价格。 逐步理顺不同级别医疗

15、机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。,三、今后一段时期我国卫生改革的思路,3.深化编制人事制度改革。 4.建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。 完善绩效工资制度，合理拉开收入差距。 严禁给医务人员设定创收指标，薪酬不得与药品、耗材、医学检查等业务收入挂钩。,三、今后一段时期我国卫生改革的思路,（一）全面深化公立医院改革,5.优化医疗卫生资源结构布局。从严控制公立医院床位规模、建设标准和大型医用设备配备。严禁公立医院举债建设、超标准装修和超规划配置大型医用设备。 6.加快建立和完善现代医院管理制度。卫生行政部门要从直接管理公立医院转为行业管理。落实公

16、立医院运营管理等自主权。逐步取消公立医院的行政级别。鼓励实行院长聘任制。,三、今后一段时期我国卫生改革的思路,（一）全面深化公立医院改革,（二）健全全民医保体系 1.完善筹资机制和管理服务。建立健全与经济发展水平和居民收入状况相适应的可持续筹资机制。加快推进和完善基本医保市级统筹，鼓励实行省级统筹。 2.全面实施城乡居民大病保险制度，健全重特大疾病保障机制。 3.深化医保支付制度改革。推行以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，替代按项目付费。 4.大力发展商业健康保险。,三、今后一段时期我国卫生改革的思路,（三）大力发展社会办医 1.进一步完善社会办医政策。落实社会办医在土地、投融资、价格、财税等方面的扶持政策，切实保障非公立与公立医疗机构在医保定点、职称评定、等级评审、技术准入、科研立项等方面享受同等待遇。 2.加强监督管理，规范服务行为。在医疗质量控制与评价上，非公立与公立医疗机构一视同仁。依法严厉打击非法行医，严肃查处违法违规行为，规范和促进非公立医疗机构诚信经营。,