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1、床边超声在危重病人中的应用,重症医学科 蔡晶晶,急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确地 对患者进行评估是成功救治的前提。,常用的器械评估手段各有优缺点,近年来超声在危重症患者中的应用 越来越引起大家的重视,快速、方便、直观 评估内容全面 适用于迫切需要回答的临床问题 国内外关于危重症超声的实践,床边超声在急危重症患者中的应用范围,呼吸系统相关问题的评估 循环系统相关问题的评估 创伤的FAST评估 引导各种介入操作 其它,呼吸系统,why? How?,气胸、胸腔积液、肺水肿、肺实变、ARDS,在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在415MHz。 高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可
2、视化的“肺滑动”。 低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变。,基本方法,BLUE=Bedside Lung Ultrasound in Emergency,BLUE protocol,正常肺组织超声影像,Pleura：胸膜 Rib：肋骨,基本知识,胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。 滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动 A线：胸膜-肺表面的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减 B线：当肺组织中液体量增加气体和水的比例变化气液体间的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征） 肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点
3、,正常肺组织超声影像,白色箭头所指：胸膜线 R：肋骨,气胸,胸膜线,肺点,平行气流征,气胸,胸腔积液,左图：虚线所示胸腔积液深度 右图：水母征,急性肺水肿（肺泡间质综合征）,由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此， 在肺间质内：间质性肺水肿； 在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿； 在体腔内：胸腔积液。,超声表现,B线间距为7mm时，由增厚的小叶间隔导致，表征间质性肺水肿(左图）； B线间距为3mm或更小时，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，表征肺泡性肺水肿（右图）。,ARDS,当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小
4、，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。 因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。,左图：肺实变。 C：肺实变组织；*：空气支气管征。,右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平A线。,超声引导下PEEP肺复张图解1,Am J Respir Crit Care Med 2011,左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；*：B线。,右图：PEEP 15cm H2O后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；*：孤立B线。,超声引导下PEEP肺复张图解2,Am J Respir Crit Care Med 2011,BLU
5、E草案,肺滑行征,肺水肿,肺炎,肺炎,肺点,气胸,没有肺点,进一步检查,存在,消失,循环系统,除外结构的异常 血流动力学的评估a.评估心脏功能b.评价心脏前负荷和容量反应性,超声FATE草案,FATE：经胸超声心动图重点评估,扩张型心肌病,大量心包积液,心功能评估,左心室收缩功能每搏量(SV)， 射血分数（EF），缩短率，室壁运动 左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值 右心室收缩功能室壁运动（主观），三尖瓣环位移（TAPSE），右心室面积变化分数（FAC），右室心肌做功指数（RIMP） 右心室舒张功能：E/A，减速时间,前负荷及容量反应性,容量指标：心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常
6、活动 压力指标：多普勒+伯努利方程=全部压力指标 动态指标：上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验 指导液体治疗 ：容量复苏,下腔静脉（IVC）直径变化率,下腔静脉直径（cm）,随呼吸变化,中心静脉压（cmH2O）,塌陷,塌陷,塌陷,塌陷,RA：左房,左心室收缩末期面积（LVEDA）,在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA， 20cm2容量负荷过重 当心脏向心性肥厚时不准确,左室流出道流速变异率（随呼吸）,在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度 随呼吸变异率12%可继续补液试验 敏感性100%，特异性89%,Vieillard-Baron
7、Annals of Intensive Care 2011, 1:6,舒张期,收缩期,基础水平,感染性休克去甲肾维持血压,后负荷相同情况下心肌收缩力减弱,心源性休克,感染性休克,Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011, 1:6,经食道超声鉴别心源性休克和感染性休克,对临床情况进行鉴别诊断,心脏停搏（无脉电活动） 鉴别诊断 超声表现 心脏压塞 心包压塞，心脏破裂 肺动脉栓塞 右心室扩张/运动减弱 低血容量* 下腔静脉塌陷/左心室动力性梗阻 张力性气胸 心脏不能显像,创伤重点超声评估法（FAST）. .,便捷性 无环境限制 不需移动伤员 可与急救或专科检查同步 5分钟可完成FAST评估,JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27,DPL：诊断性腹腔灌洗,速度,敏感性,特异性,定位准确性,简便,安全性,费用,引导各种介入操作,静脉、动脉置管 浆膜腔穿刺,超声引导锁骨下静脉置管SCV：锁骨下静脉 Axillary Vein：腋静脉 Pleural line： 胸膜线 rib：肋骨,严重颅脑损伤的监测床旁超声在危重病人中的应用还可以有很多,
