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1、糖尿病的 胰岛素治疗技巧,白晶,糖尿病慢性并发症概述,微 血 管 并 发 症 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 糖 尿 病 肾 病 外 周 神 经 系 统 病 变 大 血 管 并 发 症 冠 状 动 脉 病 脑 血 管 病 外 周 血 管 病,内容提要,胰岛素适应症 DM的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗的适应症,1.1型糖尿病: 需要终身胰岛素替代治疗, 成人迟发型自身免疫性糖尿病(LADA)尽管在初期使用口服降糖药有效，也应用胰岛素治疗以保护胰岛功能。 2.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠:口服降糖药可通过胎盘，致胎儿畸形。对胎儿胰岛过度刺激，造成胎儿高胰岛素血症，易致胎儿出生后低血糖。原有糖尿病者，即
2、使口服降糖药有效，也应使用胰岛素治疗。,胰岛素治疗的适应症,3. 2型糖尿病口服降糖药失效或不宜服用口服降糖药； 4. 2型糖尿病有严重并发症或合并症:糖尿病合并酮症酸中毒、非酮症性高渗状态、乳酸性酸中毒等急性病发症，糖尿病足，糖尿病神经病变，眼底病变 ；糖尿病合并严重感染，严重心、肺、肝、肾功能不全；糖尿病需大手术。 5.继发性糖尿病: 胰腺炎症、外伤、肿瘤或胰腺切除手术；内分泌病合并糖尿病；化学药物中毒所致糖尿病。,中国2型糖尿病防治指南 (2007) 胰岛素治疗的定位,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救
3、措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 基础胰岛素 +餐时胰岛素,中国2型糖尿病防治指南(2007年),中国2型糖尿病防治指南 (2007) 胰岛素的起始治疗 (1),1型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病患者 在生活方式和OAD联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后HbA1C仍大于7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留 仅基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂,中国2型糖尿病防治指南(2007年),中国2型糖尿病防治指南(2007) 胰岛素的起始治疗 (2),对新诊断的
4、与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南(2007年),中国2型糖尿病防治指南 (2007) 强调基础胰岛素的使用方法,基础胰岛素包括中效或长效胰岛素 基础胰岛素是OAD失效时OAD联合胰岛素治疗的首选用药 使用方法： 继续OAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 U/kg 体重 根据FPG水平调整胰岛素用量，通常每3-4天调整1次，根据血糖的水平每次调整1-4U直至FPG达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射,中国2型糖尿
5、病防治指南(2007年),中国2型糖尿病防治指南 (2007),当HbA1c 8.5%应直接起用预混胰岛素一天2次注射，或一天3次注射,胰岛素起始方案,IDF指南 使用最大剂量口服药物治疗HbA1c 仍 7.5% 时，应考虑开始胰岛素治疗 ADA/EASD共识 当患者的血糖不达标时，应尽早加用胰岛素治疗,血糖控制的共识 早期启用胰岛素，积极调整剂量,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. 2. Nathan D, et al. Diabetes Care 2006, 29(8):1
6、963-72,一诊断为糖尿病就要告诉患者，胰岛素是使其血糖达到良好控制的理想选择，而且可能是最佳的选择，尤其是在病程较长时。随着病情的进展，细胞功能进一步凋亡，最终必须使用胰岛素控制血糖。,胰岛素的初剂量怎样选择,原则是初剂量宜小，根据临床进行调整，直至满意。 1型糖尿病：开始时每日注射34次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效或预混胰岛素制剂。 2型糖尿病：比较灵活，可根据血糖并发症情况而定。如可一次注射812U短效、中效或预混胰岛素制剂。,胰岛素的初剂量怎样选择,按体重计算 T2DM 患者体重减轻20%, 无应激情况, 0.50.8 u/
7、kgd 病情轻,有一定自身胰岛素分泌, 0.40.5 u/kgd 病情重，病程长，有应激情况 1.0 u/kgd 按生理需要量估算正常人每日生理分泌2448 u/d，由于外源给药无首过效应，所以宜从小剂量开始，2430 u/d。 按血糖浓度计算每单位胰岛素可以氧化分解 2克葡萄糖 胰岛素用量=（实测血糖5.56mmol/L）180公斤体重0.6/(10002)（血糖值-100） 体重 0.003 胰岛素用量（粗略）= 实测血糖浓度（mmol/L）18/10,胰岛素的初剂量怎样选择,按尿糖多少计算 胰岛素用量=24小时尿糖定量（g）/ 2 胰岛素用量=三餐前尿糖“+”总数24 按磺脲类药物用量估
8、算磺脲类药物控制尚可时，每两片磺脲药换算5U胰岛素，总量 30U（6片量） 成人经验用量为48 U 三餐前注射，1624U/d开始,按年龄估算 剂量范围:2岁以下18岁酌减,短效： 一般用量的规律为： 早晚中午睡前 三餐前应分配为： 3/6、1/6、2/6。短效+中效 时：T1DM 早/晚=2/1 T2DM 早/ 晚1/ 1 。,胰岛素的剂量分配, 根据7个点血糖值调整胰岛素用量 血糖升高或降低2mmo/L增加或减少1U 根据尿糖定性 尿糖每增或减一个“+”，相应增或减4U胰岛素合理安排：一般24天调整一次胰岛素剂量 一般每次增减不超过 8U或不超过原用量的1/5,胰岛素的剂量调整,1型糖尿病
9、人胰岛素治疗方案,高度个体化 开始胰岛素剂量为0.2-0.5U/公斤(体重)/天 每3-4天逐渐调整2-4单位,直到血糖滿意控制 注意: 1. 初始从小剂量开始，调整期间随时带含糖食品 2. 注意夜间低血糖，睡前加餐 3. 注意血糖高低, 波动大时，可考虑加用口服药 4. 运动前进餐，饮食、运动要定时定量 5. 感染胰岛素要加量，有胰岛素抵抗。 6. 进食少，适当减胰岛素量, 避免酮症酸中毒。 7. 应坚持蜜月期使用少量胰岛素。,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(1),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 2
10、0-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,三短+一中,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(2),基础餐前加強疗法,每日注射4次,诺和灵R(瓶装,笔芯),长效胰岛素类似物,诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟 长效胰岛素类似物 20-30% 睡前注射,三短+一长,预混型人胰岛素(诺和灵30R或诺和灵50R每日注射两次,1型糖尿病人胰岛素治疗方案(3),诺和灵30R或50R (瓶装或
11、笔芯),诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分 诺和灵30R或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,2型糖尿病胰岛素治疗的方案,补充治疗 替代治疗 短程治疗,补充治疗的适应症,经OHA治疗,代谢不能控制正常者OHA原发或继发性失效有一定胰岛功能者,胰岛素的补充治疗（BIDO）,BIDO：bedtime insulin, daytime OHA.白天口服降糖药，睡前或晚餐前用胰岛素。 OHA药物：长效促泌剂（达美康缓释片，瑞易宁，格列美脲）清晨服用。或短效促泌剂：诺和龙，三餐前服用，或拜糖平：三餐服用-负荷治疗（Bolus) 胰岛素：睡前：NPH，长效胰岛素类似物, 晚餐前：诺和锐30或
12、诺和灵30R,BIDO的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖。 中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）。 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM）易于自我监测血糖，避免出现低血糖。 空腹血糖的下降，利于全天血糖的控制 依从性好，操作简单、快捷。,晚睡前补充胰岛素的建议,继续白天口服降糖药物。 晚10点后使用中效或长效胰岛素。或晚餐前诺和锐/灵30。 初始剂量为 0.2U/kg或FBG的值（mmol/L) 监测血糖。 3日后调整剂量，每次调整量在 2-4u 空腹血糖控制在 5-8 mmol/L(个体化,大多要求控制
13、在5.6mmol/L),胰岛素治疗的方案,补充治疗 替代治疗 短程治疗,胰岛素补充治疗 替代治疗,应用胰岛素补充治疗后,空腹血糖达标,但餐后血糖未达标; 外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量;（40IU/日）时改成胰岛素替代治疗; 先停口服促泌剂胰岛素替代治疗; 每日注射三次以上为胰岛素强化治疗。,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素治疗要尽量符合生理胰岛素分泌模式,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗：内生胰岛功能极差状态或口
14、服药治疗禁忌症 替代治疗要求：符合生理模式 40 U/日基础餐前量基础：1u/h, 约24u/日 (无IR 状态)餐前剂量：68u/餐前,替代治疗的方案选择 两次注射/日,优点：简单，午餐前不注射，适合上班上学者。 缺点： 1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖； 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制量血糖波动午餐后血糖升高 NPH不能覆盖午餐时口服药a糖苷酶抑制剂 3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚 4）晚餐前NPH过量前半夜低血糖NPH不足FPG控制不满意,两次预混或自己混合R中长效,诺和锐30二次,诺和锐30较诺和灵30R，更好的控制餐后血糖，更少的低血糖 更好达标，注射灵
15、活,预混胰岛素类似物诺和锐30,预混人胰岛素30R,诺和锐 30包含30%门冬胰岛素（速效人胰岛素类似物）和70%鱼精蛋白门冬胰岛素 门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖 精蛋白门冬胰岛素提供基础胰岛素，有效控制空腹血糖,诺和锐30更好的模拟生理性胰岛素分泌,精蛋白结合的结晶门冬胰岛素,接近生理状态,上午和下午控制好。 缺点： 量大时 12Am-3Am低血糖NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗的方案选择,三次注射/日,早餐前 午餐前 晚餐前 R /A、 R /A R/A + NPH(30R、50R),替代治疗的方案选择,最接近生理情况 较好的血糖控制。 缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。,四次注射/日,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前R /A R /A R /A NPH,
