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1、各类休克的识别和处理,雷卓青 副主任医师 广西医科大学第一附属医院 急诊医学教研室 2014.07.30,休克（Shock）系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征,休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程,休 克,概 述,分 类,病理生理机制,病理生理改变,微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC,释放 儿茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽 细胞膜功能障碍,炎症介质释放 内皮细胞损伤 再灌注损伤,MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 脑水肿 少尿 肝脏解毒功能下降 肠粘膜屏障受损,微循环改变,
2、体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,病理生理机制 始动环节,休克早期 (缺血性缺氧期、代偿期),休克期 (淤血性缺氧期、失代偿期),休克晚期 (微循环衰竭期、难治期),病理生理机制 分期,原 始病 因,有效循环 血容量,微循环缺 血,微循环淤 滞,微循环衰 竭,细胞损坏器官衰竭,代偿性低血压,失代偿性低血压,顽固性低血压,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理机制 分 期,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,病理生理机制,临床特点 分期,根据临床表现,休克代偿期,休克抑制期,精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷心动过速脉压减小、尿量减少,神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下
3、降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC,休克纠正休克抑制期,休克代偿MODS,临床特点 分 级,休克指数（SI）临床意义,SI脉率/收缩压（mmHg) 评估循环血量（失血量） 正常值：0.450.5（1休克存在 失血估计：当SI1 丢失约2030血容量当SI2 丢失约3050血容量,血 常 规,尿、便常规,凝血功能,实验室检查,血 生 化,各脏器功能,判断出凝血,判 断 肾功能 消化道出血,RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断,辅助检查,X线检查,心电图,血流动力学,微循环检查,CVP,CO,PCWP,监测 一般监测,监测 特殊监测,休 克诊 断标 准,诊 断,1、
4、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,不典型心肌梗死 呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现 无心前区疼痛及典型的心电图表现,诊 断 特殊情况诊断,老年患者/免疫功能低下 严重感染 体温不升 白细胞数不高,诊 断 特殊情况诊断,脉细,心音低钝,心率增快,奔马律,呼吸急促,尿量减少,表情紧张,少数血压高 尿常规改变,肢端湿冷,早 期 表 现,诊 断 特殊情况诊断,血尿素氮,血糖,肌钙蛋白,乳 酸,肌
5、 酐,血小板,凝血因子,胆红素,酶学生化,CVP,FDP,PAWP,早期器官 功能障碍,鉴别诊断,休克识别程序：,想到： 诊断： 何种：,休克思维程序：想到休克,发热：肺炎、泌感、流脑、败血症 腹泻：痢疾、霍乱、失水 腹痛：宫外孕、重症胰腺炎、化脓性胆管炎 呼吸困难：AMI、肺梗塞 意识改变：急性中毒,接诊病人,一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环四听：心音强弱（心缩力、心排量）与肺呼 吸音。,治 疗 治疗原则,1,镇静吸氧禁食减少搬动,仰卧头低位 下肢抬高20-30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电血压呼吸脉氧饱
6、和度,2,3,4,治疗 一般措施（1）,5,留置导尿管 监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,治疗 一般措施（2）,异丙肾 上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治疗 血管活性药物,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：4-8g/min,治疗 血管活性药物,纳洛酮0.4 0.8mg 静注1.6mg500ml液静滴,治疗 其他药物,治疗 防治并发症及MODS,急性肾功能衰竭,保持呼吸道通畅，持续吸氧,应用呼吸兴奋剂,机械通气,急性呼吸衰竭,治疗 防治并发症和MODS,降低颅内压,使用呼吸兴奋剂,脑代谢活化
7、剂,安定、苯巴比妥,治疗 防治并发症及MODS,脑水肿治疗,抗血小板凝集 改善微循环,应用肝素,补充凝血因子,溶栓治疗,治疗 防治并发症和MODS,DIC治疗,思考与互动,患者静滴抗生素药物时突然晕倒摸不到脉搏，如何抢救? 休克基本病生理是什么? 休克早期主要表现? 哪类休克需使用血管扩张剂？ 休克病人何时使用碳酸氢钠？,病例一,患者，女性，23岁，腹痛，呕吐2天由当地医院转诊而来的。 查体：BP96/70mmHg，P92次/分，R25次/分。腹肌紧张，上腹部及右下腹有压痛，反跳痛。,病例二,患者，女性，21岁，腹痛，阴道出血3小时由社区医院转诊。 查体：T37.8度，BP80/40mmHg，
8、P106次/分，R24次/分。面色苍白，双肺呼吸音粗，无啰音。心律齐。腹软，上腹部有压痛，无反跳痛。,病例三,患者，女性，19岁，呕吐，腹泻1天 查体：T 正常，BP80/500mmHg，P130次/分，R22次/分。双肺呼吸音清晰，无啰音。心律齐。腹软，无压痛，无反跳痛。,低血容量性休克 Hypovolemic shock,心源性休克 Cardiac shock,感染性休克 Septic shock,过敏性休克 Anaphylactic shock,神经源性休克 Neurogenic shock,第二节 各类休克特点及急救,血浆丢失,失 血,脱 水,严重创伤,其 他,病 因,低血容量性休克,
9、低血容量性休克,低血容量性休克,失血量估计,低血容量性休克治疗,紧 急 治 疗,心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗,低血容量性休克治疗,可使用休克服(裤) 据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,建立静脉通道 吸氧、机械通气,监测生命指征 配血,测尿量 完善临床检查 进行病情评估,按胸/腹/头/四肢 顺序外科处置 急诊手术,紧 急 措 施,低血容量休克治疗,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1 Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,低血容量性休克 补充血容量,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监
10、测结果调整,血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测,灌注良好指标尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg脉压30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O,低血容量休克,1,休克纠正:生命体征平稳 肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,低血容量休克补液评价,1,心肌收缩力 降 低,3,心室充盈 功能障碍,2,心脏射血 功能障碍,心源性休克 病因,一般治疗,心源性休克 治疗,心源性休克 治疗,感染性休克 病因,革兰阴性 G-杆菌感染,病 毒,革兰阳性 G+
11、球菌感染,真 菌,常见病因,感染性休克 分型,早期目标治疗,液 体 复 苏,早期目标治疗,液 体 复 苏,常 见 抗 原,异种蛋白胰岛素加压素蛋白酶抗血清青霉素酶花粉浸液食物异体蛋白,药 物抗生素类局麻药化学试剂,过敏性休克,升压药: DA 20-40mg静注/肌注 正肾1mg稀释静注,过敏性休克治疗,2,3,4,药 物 性 者 必 须 立 即 停药,确 诊 后 必 须 注 射 肾上腺素,加 速 补 液 如 肺 水 肿，减 慢 速 度,急救处理（1）,糖皮质激素 地塞米松10-20mg/次 甲泼尼龙100-300mg,2,3,8,维 持 氧 合 气 管 插 管/气 管 切 开,脱敏药 异丙嗪25-50mg肌注/静注,检 查 血 压/脉 搏 观 察 呼 吸,过敏性休克治疗,急救处理（2）,常见病因,急救处理,神经源性休克,外伤所致剧痛脊髓损伤药物麻醉,祛除病因吸氧注射肾上腺素血管活性药物补充血容量,小结,在抗休克治疗的同时，应尽早对引起休克的病因作出正确的判断。应重视休克的早期体征。血管活性药物的应用。,
