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1、180例冠状动脉架桥术麻醉及围术期处理的体会,中国人民解放军总医院麻醉科宋青 张宏 宋运琴 穆亚玲 陈知进,急诊手术 3% 2例PTCA失败致急性心肌梗塞，心源性休克4例梗塞前综合征致血流动力学不稳定 亚急诊手术 9%,手术情况,合并手术 室壁瘤手术 10% 瓣膜置换术 8.3% 冠状动脉-肺动脉瘘 0.6% 左冠状动脉主干成形术 0.6%,手术情况,手术与体外循环,温度：鼻咽温25-28 灌注流量2.0-2.6Lmin-1m-2 灌注压8-12kPa(60-90mmHg) 心肌保护：冷晶体停跳液顺行灌注，后期改为温血逆行灌注加桥灌注 体外循环平均时间11535分 主动脉阻断平均时间5528分
2、,麻醉方法,术前药：术晨6:30继续服用-受体阻滞剂，术前半小时肌注吗啡0.12-0.15mg/kg,东莨菪碱0.3mg 诱导: 咪唑安定0.05-0.06mg/kg, 氯胺酮0.5mg/kg, 维库溴铵0.15mg/kg,芬太尼10-15ug/kg,静滴，气管插管 维持:以芬太尼30-40ug/kg静滴至转机前，辅以吸入异氟醚0.5-1.5%, 间断追加维库溴铵及咪唑安定 硝酸甘油0.2-0.5ug/kg泵入,麻醉方法,CPB中根据血压机入安定10-30mg，氟哌啶5mg, 吗啡10-20mg 经体外循环机吸入异氟醚 停机后，继续泵入硝酸甘油0.2-0.5ug/kg,芬太尼5-10ug/kg
3、静注 停机后，持续静脉泵入异丙酚1-3 mg/kg/h至ICU,监 测,桡动脉穿刺置管测压ECG，ET-CO2，SPO2均放置双腔静脉导管40例病人经右颈内静脉放置Swan-Ganz导管,麻醉用药总量,芬太尼50-65ug/kg 吗啡2-3mg/kg 咪唑安定2-2.5mg/kg 安定3-4mg/kg 维库溴铵0.5-0.6mg/kg羟丁酸钠5-7.5g 异丙酚70-200mg,结 果,术后4-6小时清醒拔管时间平均14小时本组手术死亡一例，由于鱼精蛋白过敏致多器官功能衰竭于术后14天死亡,术中HR MAP的变化,术中血动力学参数变化（XS）（n=30）,诱导后 转机前 停机后 术毕 CO（L
4、/min） 4.130.9 3.910.7 5.170.8 4.741.0 CI(L/min/m2) 2.270.5 2.030.4 3.071.0 2.570.5 CVP(kPa) 0.930.4 1.330.4 1.470.4 1.480.4 PCWP(kPa) 1.470.9 1.601.0 2.011.7 1.871.0 SVR(kPa.s/L) 24065.2 25045.1 18430.4 21131.9 PVR(kPa. s/L) 16.87.3 14.95.0 19.48.3 24.610.1 LVSWI(g.m/m2)72.316.9 56.717.1 56.6916.8 6
5、3.0515.2 RVSWI(g.m/m2)7.484.4 4.542.1 3.981.8 7.835.1,讨 论,心肌氧平衡,降低 O2供的因素 冠状血流 前负荷 ，低碳酸血症 心动过速, 低温, 低血压, O2, Hb,增加 O2 耗的因素 心动过速 前负荷, 后负荷 心肌收缩力,本组患者特点,以中老年为主平均61岁，最高75岁 肥胖，平均体重82.8公斤 高血压73% YNHA III 44.1%，心律失常23% 不稳定心绞痛90% 三支血管病变82%，左主干病变27% 陈旧心梗60%， LVEF低平均45% 室壁瘤14%,避免心肌氧供不平衡,维持充分供氧 避免心动过速 避免低血压 诱导：小剂量咪唑安定及氯胺酮，芬太尼 维持：芬太尼持续静滴为基础，辅以异氟醚吸入，间断追加维库溴铵及咪唑安定；异丙酚持续泵入1-3mg/kg/h至术毕。,结 论,我国冠心病患者病史长，病情重，三支病变多，合并病多，麻醉危险性大。针对具体患者，个体化用药，维持血流动力学稳定，尤其是防止低血压是麻醉成功的关键。结合病情合理选择监测方法，有利于减少并发症，减低医疗费用。,谢 谢 大 家,THANK YOU,
