外科护理查房

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1、外一科护理查房,病例分析,基 本 情 况,姓名：何锡英 性别：女 年龄：74岁 民族：汉族 职业：离退休 婚姻状况：已婚 出生地：马鞍山 入院时间:2016-7-6 10:05 主诉：摔伤致左髋部疼痛肿胀活动受限2小时余,病史介绍,患者因“摔伤致左髋骨疼痛肿胀受限2小时余入院 查体： T 36.5 P 80 次/分 R 19 次/分 Bp130/70mmHg 现病史：患者2余小时前行走时不慎摔倒，时患者臀部最先着地，患者顿感疼痛无法站立。时患者无意识障碍，无昏迷，无大小便失禁。他人将其救起后急送至我院急诊科，摄X片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。门急诊遂拟“左股骨粗隆间骨折”。病程中患者无意识障碍

2、，无昏迷，无大小便失禁。,既往史：平素健康状况一般，疾病史：有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗病史多年，血糖、血压指标控制尚可。传染病史：否认；预防接种史：不详；手术外伤史：否认；输血史：否认；药物过敏史：否认。 个人史：经常居留于原籍，无地方流行病，无寄生虫疫水接触史，无冶游史，无烟酒等不嗜好。 婚育史：已婚、已育、已绝经，配偶及儿子一女体健。 家族史：否认家族性遗传病史。,入院诊断,1.左股骨粗隆间粉碎性骨折 2.L5椎体楔形变 3.高血压 4.2-型糖尿病 5.陈旧性脑梗 补充诊断：抑郁症 诊断来源：凝血系列 心电图 肝功能 血常规、血型 下肢血管彩超等 影象学检查：X线检查、CT等,护理简述

3、,7月8日 骨科预定于7月11日在麻醉下行左股骨粗隆间骨折透视下PFNA内固定术。 7月10日 患者躁动、胡言乱语症状，Bp P 121次/分，请心内科会诊后，予以镇定、降压药服用后缓解。家属告知患者长期服用抗抑郁药。 7月11日 暂停手术，患者嗜睡，不易唤醒，遂请神经科，精神科会诊。 7月13日 患者在全麻下行左股骨粗隆骨骨折透视下PFNA术，术后平车入ICU。予以重症监护，气管插管、人工机械通气。抗感染、肺保护、抗凝等对症治疗。 7月14日 急查血淀粉酶417IU，生化：甘油三酯1.31mmol/L。考虑急性胰腺炎，给予禁食及水、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染治疗。 7月15日 复查血淀粉酶

4、154IU，较前下降，继续给予禁食及水、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染治疗，同时给予经鼻置入空肠营养管，实施肠内营养。 7月20日 查血淀粉酶189IU，左股骨粗隆间粉碎性骨折内固定术后，急性胰腺炎。转入外一科继续治疗。生命体征T 36.9 P 90 次/分 R 20 次/分 Bp180/96mmHg。 臀部有红疹。,医嘱,1.二级护理，,2.q1h心电监护，体温检测,3.留置导尿，会阴护理,4.血糖监测，q4h,5.抗感染、补液,6.抑酸,7.降压,8.鼻饲营养,9.翻身q2h,化验检查,生化检查,白蛋白 33 g/l （35-55）胆碱酯酶2555 IU/L（4200-12000）r-谷氨酰

5、转氨酶 68 IU/L（0-40）尿素氮 1.78 mmol/L（2-7.5）肌酐 21 umol/L （50-142）尿酸 68 umol/L （90-420）血糖 16.23 mmol/L （3.5-6.8）,钠 131 mmol/L （135-145）氯 95 mmol/L （100-111）钙1.93 mmol/L （2.2-3）磷0.66 mmol/L （0.83-1.48）c反应蛋白38.50 mg/L（0-8）,影像资料,一、疾病的相关知识,解剖 病因 临床表现 骨折分型 治疗 护理重点,（1）股骨粗隆骨折,是股骨颈基底至小粗隆以上部位的骨折，包括粗隆间骨折，大粗隆，小粗隆骨折，

6、其中最常见的为粗隆间骨折。,（2）粗隆间骨折的常见原因,骨折多为间接外力引起。 下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直接外力撞击均可发生。 因局部骨质疏松脆弱，骨折多为粉碎性。 老年人骨质疏松，当下肢突然扭转、跌倒等均易造成骨折。,骨折病人的评估,病 史：受伤经过、急救处理措施外力的性质、大小、方向 全身表现1.休 克2.体温异常 3.合并损伤,局部症状与体征,一般症状：局部肿胀与瘀斑疼痛与压痛功能障碍骨折专有体征: 局部畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感,股骨粗隆间骨折诊断依据,1.有外伤史。2.上述临床症状和体征：疼痛、压痛、外旋畸形等。3.X线摄片可见骨折。,股骨粗隆间骨折分型,股骨粗隆

7、间骨折又称股骨转子间骨折 多见于老年人 属于关节囊外骨折 很少骨折不愈合或股骨头缺血性坏死,转子间骨折常用分类,Evans型骨折的骨折线由小转子向上外方延伸，型为逆向斜行骨折，主要骨折线由小转子向外下方延伸,股骨粗隆间骨折治疗,骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形，具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况，分别采取不同方法。 1.牵引疗法 2.闭合经距多根斯氏针内固定 3.钉-板类内固定 4.Ender钉固定 5.Gamma钉固定 6.外固定架固定 7.PFNA钉固定等,间接复位、PFNA内固定,影像资料,护理问题及护理措施,术 前：P1 疼痛：与骨折有关I1 1、给予患者正确体位

8、2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力3、保持病房环境安静，操作时作轻柔4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激5、适当应用镇痛药物，纠正牵引位置O1 患者主诉疼痛较前缓解,护理问题及护理措施,P2 生活自理缺陷：与活动障碍有关I2 1、“四送”至床头2、协助患者洗漱、进食、床上大 小便等生活护理3、将患者的生活用品放于易取处方便取用4、了解患者生活习惯，尽可能满足所需O2 患者生活一直得到护士协助,护理问题及护理措施,P3 有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关I3 1、予气垫床使用2、保持床单位平整干燥3、协助患者抬臀，防长期受压4、按摩骨突处2次/日5、加强巡视，严格交接班6、鼓励患者加强营

9、养，增强机体抵抗力O3 患者目前未发生皮肤完整性受损,护理问题及护理措施,p4 焦虑：与担心家人及预后有关 I4 1、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通给予心理疏导2、向患者及家属介绍医院医疗水平和成功案例，并介绍目前患者的病情及预后效果，以消除患者的紧张及担忧3、做好家属工作，给予患者亲情支持O4 患者焦虑好转,护理问题及护理措施,术后：P5 知识缺乏：缺乏术后注意事项 I5 1、告知患者及家属术后：6小时内禁食水，6 小时内去枕平卧，头偏一侧。2、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，骨盆方 正，患肢膝下垫软枕，抬高患肢 20-30，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位3、交待患者身

10、上的各个导管，以及防脱管注意事项4、氧流量以2-3L/min,护理问题及护理措施,5、心电监护仪是监测患者术后6小时的血 压 、心率、呼吸、血氧饱和度，家属 不能随意调节6、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进 食清淡、易消化、营养丰富的半流质，从 术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、 高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜O 5 患者及患者家属了解了注意事项,护理问题及护理措施,P6 潜在并发症：下肢深静脉血栓行成I6 1、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、 感觉及运动情况，发现异常及时告知医生2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加

11、强功能锻炼及抗凝药物的使用3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成。 4、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点O6 患者目前无下肢深静脉血栓形成,护理问题及护理措施,P7 潜在并发症：髋内翻I7 1、向患者说明保持正确体位的重要性和必要性2、保持患肢外展、中立位、切忌内收3、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引4、避免过早离拐，术后12周X线片检查骨 折已坚固愈合方可弃拐负重行走O7 患者目前未出现髋内翻,护理问题及护理措施,术后6小时后S9 疼痛I9 1、给予患者正确体位2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力3、保持病房环

12、境安静，操作时作轻柔4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激5、适当应用镇痛药物如凯酚O9 患者主诉疼痛较前缓解,护理问题及护理措施,术后第一天P10 潜在并发症：肺部感染 I10 1、指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法 2、协助患者翻身叩背3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量4、遵医嘱给予雾化吸入O10 患者目前未出现肺部感染,护理问题及护理措施,术后第二天P11 潜在并发症：泌尿系统感染I11 1、告知患者预防泌尿系统感染的 重要性 2、鼓励患者多饮水，每日饮水至 少1500ml3、予尿道口擦洗每日2次O11 患者尿管拔除，未出现泌尿系统感染,护理问题及护理措施,P12 便秘：与长期卧床有关I

13、12 1、指导并协助患者使用床上便器2、给予开塞露纳肛3、协助患者行腹部按摩4、指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅O12患者开塞露纳肛后排便一次,护理问题及护理措施,P13 潜在并发症：出血I13 1.观察皮肤黏膜有无淤点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便、痰的颜色等2.各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间 3.做好肢体被动活动，促进血液循环4.备好止血药物，定期监测凝血指标（D-dimer）O13 未见患者出血表现,胰腺炎相关知识-胰腺解剖,胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳

14、头,胰头,胰体,胰尾,胰体,胰头,胰管,什么是急性胰腺炎？,概念：急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床主要表现为急性上腹痛.发热，恶心，呕吐，血和尿AMY增高，重症伴腹膜炎，休克等症状。可见于任何年龄，但以青壮年居多。临床分型：轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）,胰腺的生理功能（physiologic function）,外分泌功能：胰腺组织产生胰液主要成分： 水、碳酸氢盐、消化酶 内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。,【病因和发病机制】胆道系统疾病：胆石症 酗酒 暴饮暴食 胰管阻塞 其他：手术与

15、创伤，内分泌与代谢障碍，感染，药物等。,胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化,【发病机制】,【临床表现】,轻症急性胰腺炎（MAP）,腹痛多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻 恶心、呕吐 发热 水电解质及酸碱平衡紊乱 低血压和休克,【临床表现】,重症急性胰腺炎（SAP）,腹痛持续、剧烈 弛张高热 低血压与休克 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）,重症胰腺炎,Cullen征,Grey-Turner征,【并发症】,（一）局部并发症胰腺脓肿假性囊肿,【并发症】,（二）全身并发症 败血症 消化道出血 ARDS 急性肾衰（ARF） 心律失常与心 衰 胰性脑病 糖尿病 凝血异常 血栓形成、DIC 水电解质、酸碱平衡紊乱 MODS,【辅助检查】,WBC：1020*109/L 血尿淀粉酶 血清脂肪酶：1.5 U（3d后） 血糖: 10.0mmol/L 血钙：正常3倍，即可诊断本病 尿淀粉酶（Winslow法） 12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w 腹水淀粉酶,