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1、再普乐临床应用病例展示一般状况：姓名： XXX 性别：女年龄： 35 岁婚否：离异籍贯：大庆市民族：汉族职别：工人工作单位 :大庆井下登封管理站住址：大庆登封小区入院日期： 2010-5-6 病情陈述者： XXX 与患者关系：母女关系可靠程度：可靠病史采取日期： 2010-5-6,14：00 病史记录日期2010-5-6,14：00 主诉：失眠，疑心重，担心被害三个月，加重一周。现病史：该患者自今年 2 月份开始，无诱因出现睡眠不好， 敏感多疑，总担心有人要害她，家里装了监视器监视她，无端猜疑丈夫有外遇，并且尾随其后跟踪监视， 凡见其与异性交谈， 即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角致离异。
2、 离异后偶遇前夫和一个领着女孩的妇女说话，这更加坚定了患者的疑心， 认为就是因为有外遇了才离婚的，此后患者整日不安， 疑心更重， 认为所有人都想害死她， 家人也是和前夫一伙的，在饭内放毒想毒死她，因此，不敢吃饭、睡觉，并到处诉说随时听到有人在骂她， 认为邻居也装了窃听器， 伙同家人一起监视她，常对空指骂。病情一直没好转，也未系统治疗，近一周来生活较懒散，饮居无规律，经常自言自语，无故发脾气，无法护理，为求系统治疗，今日由其母亲协同来诊， 门诊以“精神分裂症” 首次收入院。既往史：平素体健，无脑外伤及抽搐史， 无高热及昏迷史， 否认肝炎、结核等传染病史，无心、肾疾病史，无药物依赖滥用及过敏史，预
3、防接种史按计划进行。个人史：生于大庆，兄妹二人，行二。足月顺产，母孕期健康，幼年生长发育正常。 8 岁上学，成绩良好，初中毕业后分配到现单位工作，平时工作主动性差，28 岁时自由恋爱至结婚，夫妻感情尚好，丈夫作风正派，无生育史。病前性格敏感多疑，孤僻胆小，无特殊爱好及不良嗜好。月经史：14 （35）/ （2830） ， 末次月经时间为2010-4-28量中等，色暗红，无痛经史。家庭史：该患者父母两系三代中无神经精神病史，无近亲婚配史， 家族成员间关系和睦，现经济状况良好。谱系图（略）：体格检查一般状况体温 36.2， 脉搏 80/min， 呼吸 18/min， 血压 120/80mmhg ，意
4、识清，发育正常，营养中等，步入病室，步态无异常，检查合作。皮肤粘膜及浅表淋巴结：皮肤色泽正常，弹体好，无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节。全身或局部浅表淋巴结均不肿大。头部：头颅大小形状正常，无外伤及疤痕。头发浓黑，分布均匀。双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，五官端正，伸舌居中，咽部无红肿充血，双侧扁桃体不肿大。颈部：颈软，无压痛，运动自如，无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节，震颤、未闻及血管杂音。胸部：胸廓双侧对称无畸形，呼吸运动平稳，肋间隙无增宽及变窄，触诊语颤双侧对称存在，听诊双肺呈清音，未闻及干、湿性罗音。心前区无异常隆起，
5、心界范围正常，听诊心率80 次/分，心音纯，节律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹壁平坦、对称，无静脉曲张及胃肠蠕动波， 无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊肠鸣音正常，35/min 。外阴及肛门：粗查未见异常。脊柱及四肢：脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢各关节活动自如，无杵状指及肌肉萎缩，末梢循环良好。神经系统： 十二对颅神经检查未见异常，肢体运动及感觉正常， 两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，未引出病理反射，无脑膜刺激征。精神检查一般表现：患者由母亲陪同步入病室，意识清晰
6、，仪容不整，接触被动，注意力不能长时集中，东张西望，对周围环境存在戒心。饮食睡眠欠佳。认识活动：患者对问话能切题回答，自称其丈夫在外边有私生女儿，和家里人串通一气想害死她， 称一个人的时候经常能听到有什么声音在骂她，说她该死，该打，检查中患者做侧耳倾听状，他们经常在饭菜里加毒药， 因为吃饭后总感觉胃疼， 邻居也没安好心， 装了监控器控制她，思维内容荒谬离奇， 患者对疾病过程竟毫无认识，自知力缺失。智能及记忆力检查无异常，情感反应：淡漠，与思维内容及环境不协调， 面带笑容地和医生交谈，有时无故发笑。未引出情感高涨和低落的表现。意志行为： 患者对治疗无主动性要求， 对将来无任何打算， 在病室内表现
7、尚安静，护理合作，未见冲动及怪异性行为。检验及其他辅助检查：血常规：红细胞，血红蛋白，白细胞及分叶百分比均正常；尿常规：无异常 ；X 线胸片：心、肺正常。病历小结：患者女性， 35 岁，工人，因失眠，疑心大，担心被害，行为异常3个月，加重一周入院。 病前性格内向， 敏感而多疑，其丈夫作风正派，夫妻感情尚好， 无明显诱发因素， 躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰，仪容不整，接触被动，注意力不集中，对周围环境怀有戒心。情感淡漠，有言语性幻听及明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，物理影响妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势，智力正常，定向力完整，自知力缺失。诊断讨论：初步诊断：精神分裂症（偏执型）
8、 。诊断依据：该患者为一年轻女性， 病前性格不良， 内向，敏感而多疑，发病年龄早，慢性起病，逐渐加重，病程3 个月，持续进展。病史中主要表现为明确的牵连观念， 嫉妒、被害、影响妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。 知、情、意三者不协调， 情感、行为受幻觉、 妄想支配，无自知力。目前检查上述症状仍存在， 自知力缺乏。鉴于情感、思维、行为均有明显障碍，有明显妄想及幻听，内容荒谬，脱离现实，故符合偏执型精神分裂症的诊断。 患者躯体及神经系检查未见异常，可除外器质性精神病及精神发育不全。症状典型，无症状支持其他疾病的诊断。鉴别诊断：1、偏执性精神病：其特点为持久的系统妄想，行为和情感反应与妄想一致，一般无
9、幻觉及人格障碍。本病人妄想有泛化趋势，思维内容荒谬离奇，故可除外。2、抑郁症：以情感低落、思维迟缓、意志减退为三主征，一般和知、情、意三者协调统一。本病人行为是受幻觉、妄想支配，故可排除。治疗方案：1. 按精神科常规 I 级护理，防在症状支配下出现的冲动行为。2. 奥氮平 10mg一日一次口服，渐加至治疗量，3. 进一步查血、尿、常规；查肝、肾功能；查心电图及胸部X线检查等。预后估计：慢性起病，性格不良，症状丰富，且泛化，预计远期疗效欠佳。治疗效果及随访情况：患者入院后第一天给予奥氮平治疗10mg,一日一次口服， 第三天加至15mg ，第五天加至治疗剂量20mg ，未合并任何药物，一月后精神症
10、状逐渐好转， 两个月后症状基本消失， 在病房观察一个月， 完成一个疗程的治疗，于今年8 月 5 日病情稳定，意识清晰，接触好，注意力能集中，情感反应适切， 幻听及妄想基本消失， 自知力大部分恢复而出院，对出院后的生活和工作有一定打算。共住院90 天。出院诊断精神分裂症（偏执型）。近期疗效：良好。出院后一个月随访， 患者在家能正常服药治疗， 病情一直很稳定， 继续在现单位上班工作， 从事简单的基本工作， 尚能胜任，能和同志们正常交往， 生活具有一定的规律性， 对过去看的比较平淡， 对将来也能有个正确的打算， 出院后能自己主动来医院复查和开药，目前药物剂量调整在 10mg一日一次口服，患者没有任何不适主诉，对生活没有任何影响。社会功能保持完好。体会：再普乐是广谱抗精神病药物， 对于精神分裂症的阳性精神症状缓解效果好，通过这个病例可以看出，副作用小，疗效快，维持期治疗具有预防作用，对社会功能的回复作用很大！值得推广！书写人单位：大庆市精神卫生中心书写人姓名： XXX 书写日期： 2011-6-9
