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1、再普乐临床应用病例展示一般状况:姓名: XXX 性别:女年龄: 35 岁婚否:离异籍贯:大庆市民族:汉族职别:工人工作单位 :大庆井下登封管理站住址:大庆登封小区入院日期: 2010-5-6 病情陈述者: XXX 与患者关系:母女关系可靠程度:可靠病史采取日期: 2010-5-6,14:00 病史记录日期2010-5-6,14:00 主诉:失眠,疑心重,担心被害三个月,加重一周。现病史:该患者自今年 2 月份开始,无诱因出现睡眠不好, 敏感多疑,总担心有人要害她,家里装了监视器监视她,无端猜疑丈夫有外遇,并且尾随其后跟踪监视, 凡见其与异性交谈, 即认为是“谈情说爱”,为此夫妻经常口角致离异。
2、 离异后偶遇前夫和一个领着女孩的妇女说话,这更加坚定了患者的疑心, 认为就是因为有外遇了才离婚的,此后患者整日不安, 疑心更重, 认为所有人都想害死她, 家人也是和前夫一伙的,在饭内放毒想毒死她,因此,不敢吃饭、睡觉,并到处诉说随时听到有人在骂她, 认为邻居也装了窃听器, 伙同家人一起监视她,常对空指骂。病情一直没好转,也未系统治疗,近一周来生活较懒散,饮居无规律,经常自言自语,无故发脾气,无法护理,为求系统治疗,今日由其母亲协同来诊, 门诊以“精神分裂症” 首次收入院。既往史:平素体健,无脑外伤及抽搐史, 无高热及昏迷史, 否认肝炎、结核等传染病史,无心、肾疾病史,无药物依赖滥用及过敏史,预
3、防接种史按计划进行。个人史:生于大庆,兄妹二人,行二。足月顺产,母孕期健康,幼年生长发育正常。 8 岁上学,成绩良好,初中毕业后分配到现单位工作,平时工作主动性差,28 岁时自由恋爱至结婚,夫妻感情尚好,丈夫作风正派,无生育史。病前性格敏感多疑,孤僻胆小,无特殊爱好及不良嗜好。月经史:14 (35)/ (2830) , 末次月经时间为2010-4-28量中等,色暗红,无痛经史。家庭史:该患者父母两系三代中无神经精神病史,无近亲婚配史, 家族成员间关系和睦,现经济状况良好。谱系图(略):体格检查一般状况体温 36.2, 脉搏 80/min, 呼吸 18/min, 血压 120/80mmhg ,意
4、识清,发育正常,营养中等,步入病室,步态无异常,检查合作。皮肤粘膜及浅表淋巴结:皮肤色泽正常,弹体好,无水肿、多汗、皮疹、紫癜、黄疸及皮下结节。全身或局部浅表淋巴结均不肿大。头部:头颅大小形状正常,无外伤及疤痕。头发浓黑,分布均匀。双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,五官端正,伸舌居中,咽部无红肿充血,双侧扁桃体不肿大。颈部:颈软,无压痛,运动自如,无静脉怒张及异常血液搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节,震颤、未闻及血管杂音。胸部:胸廓双侧对称无畸形,呼吸运动平稳,肋间隙无增宽及变窄,触诊语颤双侧对称存在,听诊双肺呈清音,未闻及干、湿性罗音。心前区无异常隆起,
5、心界范围正常,听诊心率80 次/分,心音纯,节律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部:腹壁平坦、对称,无静脉曲张及胃肠蠕动波, 无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝、脾、胆囊、两肾均未触及。肝、脾区无叩击痛,腹部无移动性浊音。听诊肠鸣音正常,35/min 。外阴及肛门:粗查未见异常。脊柱及四肢:脊柱无畸形、压痛及叩击痛。四肢各关节活动自如,无杵状指及肌肉萎缩,末梢循环良好。神经系统: 十二对颅神经检查未见异常,肢体运动及感觉正常, 两侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常,未引出病理反射,无脑膜刺激征。精神检查一般表现:患者由母亲陪同步入病室,意识清晰
6、,仪容不整,接触被动,注意力不能长时集中,东张西望,对周围环境存在戒心。饮食睡眠欠佳。认识活动:患者对问话能切题回答,自称其丈夫在外边有私生女儿,和家里人串通一气想害死她, 称一个人的时候经常能听到有什么声音在骂她,说她该死,该打,检查中患者做侧耳倾听状,他们经常在饭菜里加毒药, 因为吃饭后总感觉胃疼, 邻居也没安好心, 装了监控器控制她,思维内容荒谬离奇, 患者对疾病过程竟毫无认识,自知力缺失。智能及记忆力检查无异常,情感反应:淡漠,与思维内容及环境不协调, 面带笑容地和医生交谈,有时无故发笑。未引出情感高涨和低落的表现。意志行为: 患者对治疗无主动性要求, 对将来无任何打算, 在病室内表现
7、尚安静,护理合作,未见冲动及怪异性行为。检验及其他辅助检查:血常规:红细胞,血红蛋白,白细胞及分叶百分比均正常;尿常规:无异常 ;X 线胸片:心、肺正常。病历小结:患者女性, 35 岁,工人,因失眠,疑心大,担心被害,行为异常3个月,加重一周入院。 病前性格内向, 敏感而多疑,其丈夫作风正派,夫妻感情尚好, 无明显诱发因素, 躯体及神经系统检查未见异常。精神检查见意识清晰,仪容不整,接触被动,注意力不集中,对周围环境怀有戒心。情感淡漠,有言语性幻听及明显的牵连观念,嫉妒、被害妄想,物理影响妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势,智力正常,定向力完整,自知力缺失。诊断讨论:初步诊断:精神分裂症(偏执型)
8、 。诊断依据:该患者为一年轻女性, 病前性格不良, 内向,敏感而多疑,发病年龄早,慢性起病,逐渐加重,病程3 个月,持续进展。病史中主要表现为明确的牵连观念, 嫉妒、被害、影响妄想,内容荒谬离奇,有泛化趋势。 知、情、意三者不协调, 情感、行为受幻觉、 妄想支配,无自知力。目前检查上述症状仍存在, 自知力缺乏。鉴于情感、思维、行为均有明显障碍,有明显妄想及幻听,内容荒谬,脱离现实,故符合偏执型精神分裂症的诊断。 患者躯体及神经系检查未见异常,可除外器质性精神病及精神发育不全。症状典型,无症状支持其他疾病的诊断。鉴别诊断:1、偏执性精神病:其特点为持久的系统妄想,行为和情感反应与妄想一致,一般无
9、幻觉及人格障碍。本病人妄想有泛化趋势,思维内容荒谬离奇,故可除外。2、抑郁症:以情感低落、思维迟缓、意志减退为三主征,一般和知、情、意三者协调统一。本病人行为是受幻觉、妄想支配,故可排除。治疗方案:1. 按精神科常规 I 级护理,防在症状支配下出现的冲动行为。2. 奥氮平 10mg一日一次口服,渐加至治疗量,3. 进一步查血、尿、常规;查肝、肾功能;查心电图及胸部X线检查等。预后估计:慢性起病,性格不良,症状丰富,且泛化,预计远期疗效欠佳。治疗效果及随访情况:患者入院后第一天给予奥氮平治疗10mg,一日一次口服, 第三天加至15mg ,第五天加至治疗剂量20mg ,未合并任何药物,一月后精神症
10、状逐渐好转, 两个月后症状基本消失, 在病房观察一个月, 完成一个疗程的治疗,于今年8 月 5 日病情稳定,意识清晰,接触好,注意力能集中,情感反应适切, 幻听及妄想基本消失, 自知力大部分恢复而出院,对出院后的生活和工作有一定打算。共住院90 天。出院诊断精神分裂症(偏执型)。近期疗效:良好。出院后一个月随访, 患者在家能正常服药治疗, 病情一直很稳定, 继续在现单位上班工作, 从事简单的基本工作, 尚能胜任,能和同志们正常交往, 生活具有一定的规律性, 对过去看的比较平淡, 对将来也能有个正确的打算, 出院后能自己主动来医院复查和开药,目前药物剂量调整在 10mg一日一次口服,患者没有任何不适主诉,对生活没有任何影响。社会功能保持完好。体会:再普乐是广谱抗精神病药物, 对于精神分裂症的阳性精神症状缓解效果好,通过这个病例可以看出,副作用小,疗效快,维持期治疗具有预防作用,对社会功能的回复作用很大!值得推广!书写人单位:大庆市精神卫生中心书写人姓名: XXX 书写日期: 2011-6-9