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1、2018/9/7,中医内科学,1,第四节 喘 证,2018/9/7,中医内科学,2,喘即气喘、喘息。临床表现以呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为特征者谓之喘证。 喘证的症状轻重不一,轻者仅表现为呼吸困难,不能平卧;重者稍动则喘息不已,甚则张口抬肩,鼻翼煽动;严重者,喘促持续不解,烦躁不安,面青唇紫,肢冷,汗出如珠,脉浮大无根,甚则发为喘脱。,2018/9/7,中医内科学,3,喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于黄帝内经。如灵枢五阅五使篇说:“肺病者,喘息鼻张”。灵枢,本脏篇:“肺高则上气肩息”。提出肺为主病之脏,并描述了喘证的症状表现。素问五邪篇说:“邪在肺,则病皮肤痛,寒热,上气
2、喘,汗出,喘动肩背。”素问举痛论又说:“劳则喘息汗出。”指出喘证病因既有外感,也有内伤,病机亦有虚实之别。此外,素问痹论云:“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”素问经脉别论云:“有所坠恐,喘出于肝。”提示喘虽以肺为主,亦涉及它脏。汉张仲景金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候,亦包括“喉中水鸡声”的哮病和“咳而上气”的肺胀。辨证分虚实两大类,并列方治疗。金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热,他说“病寒则气衰而息微,病热则气甚而息粗故寒则息迟气微,热则息数气粗而为喘也。”元朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因,在丹
3、溪心法喘中说:“六淫七情之所感伤,饱食动作,脏气不和,呼吸之息,不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚,体弱之人,皆能发喘”。明代张景岳把喘证归纳成虚实两大证。如景岳全书喘促说:“实喘者有邪,邪气实也;虚喘者无邪,元气虚也。”指出了喘证的辨证纲领。清叶天士f临证指南医案喘说:“在肺为实,在肾为虚”。林佩琴类证治裁喘证认为:“喘由外感者治肺,由内伤者治肾。”这些论点,对指导临床实践具有重要意义。,2018/9/7,中医内科学,4,喘证虽是一个独立的病证,但可见于多种急慢性疾病过程中。它所涉及的范围很广,不但是肺系疾病的主要证候,且可因其它脏腑病变影响于肺所致。为此必要时当结合辨病,与有关章节互参,以便全
4、面分析疾病的特点,并掌握其不同的预后转归。临床上如肺炎、喘息性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、心源性哮喘、肺结核、矽肺以及癔病等发生呼吸困难时,均可参照本节辨证施治。,2018/9/7,中医内科学,5,【病因病机】,2018/9/7,中医内科学,6,喘证常由多种疾患引起,病因复杂,概言之有外感、内伤两大类。外感为六淫外邪侵袭肺系;内伤为饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆,宣降失职,或气无所主,肾失摄纳而成。,2018/9/7,中医内科学,7,一、病因 1外邪侵袭 常因重感风寒,邪袭于肺,外闭皮毛,内遏肺气,肺卫为邪所伤,肺气不得宣畅,气机壅阻,上逆作喘。若表邪未解,内已化热,或肺热素盛
5、,寒邪外束,热不得泄,则热为寒郁,肺失宣降,亦气逆作喘。或因风热外袭,内犯于肺,肺气壅实,清肃失司;或热蒸液聚成痰,痰热壅阻肺气,升降失常,发为喘逆。如景岳全书喘促说:“实喘之证,以邪实在肺也,非风寒则火邪耳。”,2018/9/7,中医内科学,8,2饮食不当 过食生冷、肥甘,或因嗜酒伤中,脾运失健,水谷不归正化,反而聚湿生痰;痰浊上干,壅阻肺气,升降不利,发为喘促。仁斋直指方说:“惟夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气喘促。”即是指痰涎壅盛的喘证而言。如复加外感诱发,可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁化热,或肺火素盛,痰受热蒸,则痰火交阻于肺,痰壅火迫,肺气不降
6、,上逆为喘。若湿痰转从寒化,可见寒饮伏肺,常因外邪袭表犯肺,引动伏饮,壅阻气道,发为喘促。 3情志所伤 情志不遂,忧思气结,肺气痹阻,气机不利,或郁怒伤肝,肝气上逆于肺,肺气不得肃降,升多降少,气逆而喘。医学入门喘所说“惊忧气郁,惕惕闷闷,引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者”即属此类。,2018/9/7,中医内科学,9,4劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证,久病肺虚,气失所主,气阴亏耗,不能下荫于肾,肾元亏虚,肾不纳气而短气喘促,故证治准绳喘说:“肺虚则少气而喘”。或劳欲伤肾,精气内夺,肾之真元伤损,根本不固,不能助肺纳气,气失摄纳,上出于肺,出多人少,逆气上奔为喘。正如医贯喘所言:“真元损耗,
7、喘出于肺气之上奔乃气不归原也。”若肾阳衰弱,肾不主水,水邪泛滥,干肺凌心,肺气上逆,心阳不振,亦可致喘,表现虚中夹实之候。此外,如中气虚弱,肺气失于充养,亦可因气虚而喘。,2018/9/7,中医内科学,10,二、病机 喘证的发病机理主要在肺和肾,涉及肝脾。因肺为气之主,司呼吸,外合皮毛,内为五脏华盖,为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功能正常,则吐浊吸清,呼吸调匀。肾主摄纳,有助于肺气肃降,故有“肺为气之主,肾为气之根”之说。若外邪侵袭,或它脏病气上犯,皆可使肺失宣降,肺气胀满,呼吸不利而致喘。如肺虚,气失所主,亦可少气不足以息,而为喘。肾为气之根,与肺同司气体之出纳,故肾元不固,摄纳失常则气不归
8、原,阴阳不相接续,亦可气逆于肺而为喘。另外,如脾经痰浊上干,以及中气虚弱,土不生金,肺气不足;或肝气上逆乘肺,升多降少,均可致肺气上逆而为喘。,2018/9/7,中医内科学,11,喘证的病理性质有虚实之分。实喘在肺,为外邪、痰浊、肝郁气逆,邪壅肺气,宣降不利所致;虚喘责之肺、肾两脏,因阳气不足,阴精亏耗,而致饰肾出纳失常,且无以气虚为主。实喘病久伤正,由肺及肾;或虚喘复感外邪,或夹痰浊,则病情虚实错杂,每多表现为邪气壅阻于上,肾气亏虚于下的上盛下虚证候。,2018/9/7,中医内科学,12,喘证的严重阶段,不但肺肾俱虚,在孤阳欲脱之时,每多影响到心。因心脉上通于肺,肺气治理调节心血的运行,宗气
9、贯心肺而行呼吸,肾脉上络于心,心肾相互既济,心阳根于命门之火,心脏阳气的盛衰,与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚,亦可导致心气、心阳衰惫,鼓动血脉无力,血行瘀滞,面色、唇舌、指甲青紫,甚至出现喘汗致脱,亡阴、亡阳的危重局面。,2018/9/7,中医内科学,13,喘证的预后与病程的长短、病邪的性质、病位的深浅有关。一般而论,实喘易治,虚喘难疗。实喘由于邪气壅阻,祛邪利肺则愈,故治疗较易;虚喘为气失摄纳,根本不固,补之未必即效,且每因体虚易感外邪,诱致反复发作,往往喘甚而致汗脱,故难治。临证指南医案喘曾言:“若由外邪壅遏而致者,邪散则喘亦止,后不复发,此喘证之实者也;若因根本有亏,肾
10、虚气逆,浊阴上冲而喘者,此不过一二日之间,势必危笃,用药亦难奏效,此喘证之属虚者也。”医宗必读喘亦说:“治实者攻之即效,无所难也。治虚者补之未必即效,须悠久成功,其间转折进退,良非易也。”故对待虚喘应持之以恒地调治。若实喘邪气闭肺,喘息上气,胸闷如窒,呼吸窘迫,身热不得卧,脉急数者,虚喘见足冷头汗,如油如珠,喘息鼻煽,摇身撷肚,张口抬肩,胸前高起,面赤躁扰,直视便溏,脉浮大急促无根者,为下虚上盛,阴阳离决,孤阳浮越,冲气上逆之危脱证候,必须及时救治,慎重处理。,2018/9/7,中医内科学,14,【诊查要点】,2018/9/7,中医内科学,15,一、诊断依据 1以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬
11、肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为特征。,2018/9/7,中医内科学,16,2多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史,每遇外感及劳累而诱发。,2018/9/7,中医内科学,17,二、病证鉴别,2018/9/7,中医内科学,18,1喘证与气短,两者同为呼吸异常,喘证呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,实证气粗声高,虚证气弱声低;短气亦即少气,主要表现呼吸浅促,或短气不足以息,似喘而无声,亦不抬肩撷肚。如证治汇补喘病说: “若夫少气不足以息,呼吸不相接,出多人少,名曰气短。气短者,气微力弱,非若喘证之气粗奔迫也。”可见气短不若喘证呼吸困难之甚。但气短进一步加重,亦可呈虚喘表现。,2018/9/7,中医内
12、科学,19,2喘证与哮病,喘指气息而言,为呼吸气促困难,甚则张口抬肩,摇身撷肚。哮指声响而言,必见喉中,哮鸣有声,有时亦伴有呼吸困难。正如医学心悟曰: “夫喘促喉间如水鸡声者谓之哮,气促而连续不能以息者谓之喘”。喘未必兼哮,而哮必兼喘。,2018/9/7,中医内科学,20,三、相关检查,2018/9/7,中医内科学,21,喘证发作时当结合听诊,注意肺部有无于湿性哕音或哮鸣音。胸部X片及CT检查,心电图检查,可协助鉴别喘证出现的原因是肺源性的诸如支气管肺炎、肺炎、肺气肿、肺结核、矽肺等,或为心源性的如心衰。同时可配合血常规、检测血白细胞总数、中性粒细胞数、痰培养、血气分析、肺功能测定等检查。,2
13、018/9/7,中医内科学,22,【辨证论治】,2018/9/7,中医内科学,23,一、辨证要点 喘证的辨证首当分清虚实。实喘者呼吸深长有余,呼出为快,气粗声高,伴有痰鸣咳嗽,脉数有力,病势多急;虚喘者呼吸短促难续,深吸为快,气怯声低,少有痰鸣咳嗽,脉象微弱或浮大中空,病势徐缓,时轻时重,遇劳则甚。景岳全书喘促云:“实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。实喘者,胸胀气粗,声高息涌,膨膨然若不能容,惟呼出为快也;虚喘者,声低息短,惶惶然若气欲断,提之若不能升,吞之若不能及,劳动则甚,而惟急促似喘,但得引长一息为快也。”,2018/9/7,中医内科学,24,实喘又当辨外感内伤。外感起病急,病程短
14、,多有表证;内伤病程久,反复发作,无表证。虚喘应辨病变脏器。肺虚者劳作后气短不足以息,喘息较轻,常伴有面色咣白,自汗,易感冒;肾虚者静息时亦有气喘,动则更甚,伴旮面色苍白,颧红,怕冷,腰酸膝软;心气、心阳衰弱时,喘息持续不已,伴有紫绀,心悸,浮肿,脉结代。,2018/9/7,中医内科学,25,二、治疗原则 喘证的治疗应分清虚实邪正。实喘治肺,以祛邪利气为主,区别寒、热、痰、气的不同,分别采用温化宣肺、清化肃肺、化痰理气的方法。虚喘以培补摄纳为主,或补肺,或健脾,或补肾,阳虚则温补之,阴虚则滋养之。至于虚实夹杂,寒热互见者,又当根据具体情况分清主次,权衡标本,辨证选方用药。此外,由于喘证多继发于
15、各种急慢性疾病中,所以还应当注意积极地治疗原发病,不能见喘治喘。,2018/9/7,中医内科学,26,三、证治分类 (一)实喘 1风寒壅肺证 喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄而带泡沫,色白质黏,常有头痛,恶寒,或有发热,口不渴,无汗,苔薄白而滑,脉浮紧。 证机概要:风寒上受,内舍于肺,邪实气壅,肺气不宣。 治法:宣肺散寒。 代表方:麻黄汤合华盖散加减。麻黄汤宣肺平喘,散寒解表,用于咳喘,寒热身痛者;华盖散功能宣肺化痰,用于喘咳胸闷,痰气不利者。两方比较,前者解表散寒力强,后方降气化痰功著。 常用药:麻黄、紫苏温肺散寒;半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前化痰利气。 若表证明显,寒热无汗,头
16、身疼痛,加桂枝配麻黄解表散寒;寒痰较重,痰白清稀,量多起沫,加细辛、生姜温肺化痰;若咳喘重,胸满气逆者,加射于、前胡、厚朴、紫菀宣肺降气化痰。,2018/9/7,中医内科学,27,如寒饮伏肺,复感客寒而引发者,可用小青龙汤发表温里。,2018/9/7,中医内科学,28,2表寒肺热证 喘逆上气,胸胀或痛,息粗,鼻煽,咳而不爽,吐痰稠黏,伴形寒,身热,烦闷,身痛,有汗或无汗,口渴,苔薄白或罩黄,舌边红,脉浮数或滑。 证机概要:寒邪束表,热郁于肺,肺气上逆。 治法:解表清里,化痰平喘。 代表方:麻杏石甘汤加减。本方有宣肺泄热、降气平喘的功效,适用于外有表证,肺热内郁,咳喘上气,目胀睛突,恶寒发热,脉浮大者。 常用药:麻黄宣肺解表;黄芩、桑白皮、石膏清泄里热;苏子、杏仁、半夏、款冬花降气化痰。 表寒重加桂枝解表散寒;痰热重,痰黄黏稠量多,加瓜蒌、贝母清化痰热;痰鸣息涌加葶苈子、射干泻肺消痰。,