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1、缺血性卒中诊断分型 及他汀治疗策略,李轶 首都医科大学附属北京天坛医院 天坛脑血管病中心,卒中是多病因构成的临床综合征,主要内容,缺血性卒中诊断、分型 缺血性卒中他汀治疗策略 病例讨论,主要内容,缺血性卒中诊断、分型 缺血性卒中他汀治疗策略,卒中的分类及病因,载体动脉 阻塞穿支 动脉,其他病因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他,卒中相关检查,卒中相关检查,临床检查,病史信息 发病体位:卧/坐立位血流动力学机制 诱发因素 时间演变,呕吐、腹泻、服用降压药血流动力学,长距离乘机PFO,情绪激动栓塞,导管术后血流动力学/栓塞,发作性血流动力学、穿支动脉病、栓塞,完全型心源性
2、、大动脉闭塞,波动型血流动力学,进展型血流动力学、其它恶化机制,好转型血流动力学、栓塞、穿支动脉病,临床检查,血压测量（双侧）,触诊,脑供血动脉听诊,卒中相关检查,结构影像学,结构影像学,a.区域梗死,b.显著皮质下梗死,c.弥散小梗死灶,d.边缘带梗死,栓塞 易损斑块脱落,栓塞 易损斑块脱落,栓塞+穿支闭塞,低灌注/栓子 清除能力下降,脑梗死的CT影像表现,急性期脑梗死,急性脑梗死,卒中相关检查,脑血管检查,动脉狭窄程度的判定：颈部双功能B超、TCD、CTA、MRA、DSA 斑快稳定性识别：颈部双功能B超、CTA、MRA、DSA 、TCD(MES)、hsCRP,动脉粥样硬化的临床分期,IMT
3、增厚,斑块形成,血管重构,血管狭窄,血管闭塞,1,2,3,4,5,动脉狭窄,经典易损斑块的特点,1.薄纤维帽 2.大量巨噬细胞浸润 3.平滑肌细胞变少 4.大脂质核 5.无明显狭窄,斑快稳定性识别,颈部血管B超,等回声斑块,混合回声斑块,斑快稳定性识别,MRI 和18F-FDG PET 融合技术,CTA,MRA,DSA,MES,斑快稳定性识别,hsCRP：通常3mg/L,卒中相关检查,心脏检查,左心房附壁血栓,卵圆孔未闭,EKG HOLTER TTE TEE,CT扫描的主动脉弓,Stroke. 2007;38:2470-2476,卒中相关检查,颈动脉超声检查IMT和斑块,MRI检查主动脉和颈动
4、脉斑块,CT进行冠脉钙化评分,踝臂指数,超声检测肱动脉血管反应性,多血管床评估,卒中相关检查,可干预的 高血压 血脂异常 吸烟 糖尿病 既往脑卒中或TIA 心房纤颤 酒精滥用 代谢综合征 心脏病 (MI, CHF, PFO) 颈动脉疾病 镰状细胞贫血 RBC 计数高,绝经期 肥胖 缺乏体力活动 同型半胱氨酸水平升高 社会经济状况低下 可卡因和静脉吸毒 阻塞性睡眠呼吸暂停 不可干预的 年龄 性别 种族/种族划分 遗传,Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415
5、-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.,卒中的危险因素,心源性栓塞危险因素的定义,高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性
6、心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块,低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流,说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞,缺血性卒中的诊断,不可改变的因素 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、代谢综合症等,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉 栓塞,载体动脉 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,缺血性卒中的诊断,
7、缺血性卒中的诊断,缺血性卒中的病因,缺血性卒中的病因,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,缺血性卒中的病因,大面积脑梗死或多发梗死，符合栓塞病灶特点 有高危或低危心源性栓塞的心脏病变 不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞,心源性栓塞危险因素的定义,高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房颤动、陈发性房颤、病态窦房结综合征、房扑、近期心肌梗死（一个月内）、风湿性二尖瓣或主动脉瓣病变、心脏机械瓣和生物瓣膜置换、射血分数28%的
8、慢性心肌梗塞、射血分数30%的症状性充血性心衰、扩张型心肌病、非细菌性血栓性心内膜炎、感染性心内膜炎、左房粘液瘤、心脏瓣膜赘生物、升主动脉或主动脉弓近心端复杂斑块,低危：二尖瓣环钙化、房间隔动脉瘤、卵圆孔未闭、卵圆孔未闭合并房间隔动脉瘤、左室非血栓性动脉瘤、无二尖瓣狭窄或心房颤动的孤立性左房湍流,说明：主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化，但因其发生的梗死灶的类型与心源性栓塞相似，从操作层面考虑，将其归类到心源性栓塞,缺血性卒中的病因,与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶；直径小于15mm 有至少一个以上卒中危险因素 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等 无心源性栓塞证据
9、 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（50%或50%但有易损斑块证据）,缺血性卒中的病因,动脉夹层 特殊感染 动脉炎 抗磷脂抗体综合症 毒品相关 血液病,缺血性卒中的病因,无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释,缺血性卒中的诊断,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区 有该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,多发皮层或流域性梗死灶 单发皮层或
10、流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中有动脉到动脉栓塞的直接证据（TCD-MES）,动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,皮层分水岭和或内分水岭区梗死灶 相应大动脉重度狭窄（70%）的血管影像学证据 有相应区域血流灌注下降的证据（CTP),动脉粥样硬化缺血性卒中的发病机制,动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 动脉粥样硬化穿支闭塞型+低灌注栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型,混合型：A-A栓塞+栓子清除下降,混合型：动脉粥样硬化穿支动脉闭塞+A-A栓塞+低灌注栓子清除下降型,缺血性卒中处理时间策略,急
11、诊临床评估,平扫CT,多模式MRI: T2* DWI MRA 灌注成像 T1,多摸CT: 平扫CT 灌注成像 CTA,选择治疗方案 静脉rt-pA 动脉rt-pA 药物治疗 非药物治疗,2.5-4小时内,脑卒中的影像检查,静脉t-pA,2.5小时 （4小时）,2.5小时 （4小时）,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,病史：卒中?卒中的性质?发病时间?(以病人最后清醒且没有症状的时间为准)明确时间窗的目的：决定是否溶栓 依据病史、危险因素、相关检查判定卒中的病因、发病机制 判定是否适合溶栓(适应症/禁忌症) 体格查体：双上肢血压、颈部动脉杂音、 周围动脉检查、心脏检查等 神经系统检查及卒中评分：N
12、IHSS 辅助检查：血常规、血生化、凝血象、EKG,急性局灶 脑综合症,CT,低密度 或正常,缺血性 卒中,心脏原因 （AF,VHD,AMI, LV血栓,心源性 栓塞,无心源 原因,DD/MRA /AG,腔隙 综合症,NO,易栓 状态,原因 不明,大动脉粥 样硬化性,小血管 病变,其他 原因,NO,血管炎,CT/MRI 小/深梗死或正常,NO,无卒中,如CT/MRI 阴性，TIA,出血或出 血性梗死,高密度,-,+,卒中诊断流程,+,主要内容,缺血性卒中诊断、分型 缺血性卒中他汀治疗策略 病例讨论,Stroke. 2007;38:1110-1112 Lancet. 2009;373:1849-
13、60, 所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受以他汀为基础的“三大药物”的卒中二级预防策略他汀、抗血小板、和降压的治疗.,思考1,为什么说他汀是卒中防治的基石？,SPARCL试验,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,立普妥80mg/天,双盲阶段,主要终点：首次发生致死性或非致死性脑卒中的时间,安慰剂,540个主要终点事件,立普妥80mg/日显著降低再发卒中风险,Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559,16,12,8,4,0,致死性或非致死性卒中(%),随机分组后时间（年
14、）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,立普妥,16 P=0.03,HR, 0.84 (95%CI, 0.71-0.99),Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9,SPARCL卒中亚组分析： 立普妥一致性降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亚型再发卒中风险的变化,卒中患者长期使用他汀，获益更多,卒中首发后使用他汀治疗降低患者十年内卒中再发率和死亡率,Neurology. 2009;72:1816-
15、1822,持续服用他汀十年，再发卒中风险更低,卒中患者十年复发率,7.5%,16.3%,他汀组,对照组,（P=0.002）,35%,Neurology. 2009;72:1816-1822,他汀显著提高卒中患者十年生存率,B,Neurology. 2009;72:1816-1822,57%,2009 荟萃分析，再次巩固他汀基石地位,Amarenco P. Lancet Neurol. 2009 May;8(5):453-63,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,2009荟萃分析(23项） 他汀显著降低首发卒中风险,卒中一级预防,Ama
16、renco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,2009荟萃分析(23项） 他汀显著降低再发卒中风险,卒中二级预防,Amarenco P, et al. Lancet Neurol. 2009;8:453-63,小结,Stroke. 2007;38:1110-1112,所有的动脉粥样硬化性卒中患者，均应该接受“三大药物”的卒中二级预防策略抗血小板、降压和他汀的治疗.,Antiplatelet 抗血小板药,Antihypertensive 降压药,Statins 他汀,A,S,A,卒中/TIA后强化他汀治疗,缺血性卒中/TIA？,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,
