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1、1 监督备案号 :（公、私） 2017云浮市房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督手续申请表工程名称 : 云浮市恒宇城商住区（ A 区一期） 3、5、6 栋、地下室工程地址 : 云浮市云城区环市东路75 号（高峰莲塘村侧水浸塘）建设单位 : 云浮市润宇置业房地产开发有限公司(盖章) 申报日期 : 2017 年月日云浮市工程建设安全监督站制2 工程概况和建设各方责任主体的主要管理人员一览表工 程 名 称云浮市恒宇城商住区 (A 区一期)3、5、6 栋、地下室工 程 地 点云浮市云城区环市东路75 号（高峰莲塘村侧水浸塘）建筑面积(m) 47003.54 幢数/层数/ 建筑物总高(m) 3 幢/1
2、9 层/58m 结构类型框架剪力墙结构基础形式桩筏板基坑深度5m 最大层高(m) 3.6m 最大梁截面 (m) 300*800 外脚手架最高高度(m) 60m 起重机械 类型、 台数塔吊 2 台工程总造价(万元) 5600 万开工日期2017 年 6月 12 日计划竣工日期2019 年 6 月 12 日单位名称姓 名性别年龄专业职称岗位职务联系电话建设单位叶德锋男23 建筑工程师负责人13509996220 杜树桂男45 建筑技术员经理13826812908 毛水德男52 建筑技术员施工员13653081625 施工单位李泽祥男45 建筑工程师项目经理13580675250 董信堂男58 建筑
3、高工项目技术负责人13729722218 黄其光男55 建筑助工安全员13826779039 罗卓荣男43 建筑助工安全员13826896220 邓海春女47 机电技术员机管员8927232 3 监理单位云浮市永安建设工程监理有限公司李敬明男建筑监理工程师13377668978 陈威男建筑监理工程师13927117448 许超雄男市政监理员13826857150 陈文杰男建筑监理员13760072799 设计单位中南建筑设计院股份有限公司汪雷男建筑工程师总经理13322938503 张雨时男建筑注册工程师13602532483 勘察单位云浮市建筑设计院股份有限公司庄平江男建筑法定负责人1360
4、9635945 李志鸢女岩土项目负责人13609635945 项目安全管理目标1. 杜绝重大安全伤亡事故，事故频率控制在1.5 以内。2. 施工过程中做到无伤亡、无火灾、无中毒、无坍塌、无物体坠落和无机械安全事故。3. 严格按云浮市建筑工程有限公司的安全生产、文明施工管理制度施行。安全生产、 文明施工必须100% 达标，争取优良。建设单位意见建设单位：（盖章）年月日危险性较大分部分项工程清单工程名称：云浮市恒宇城商住区(A 区一期 )3、5、6 栋、地下室序 号分部 分项工程范围是否 含有简单说明( 位置、内容)4 1 基坑支护与降水工程开挖深度超过3m （含 3m ）或虽未超过3m ，但地质
5、条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程2 土 方 开 挖 工程开挖深度超过3m （含 3m ）的基坑（槽）的土方开挖工程3 模板工程及支撑体系各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度 10m及以上；施工总荷载 10kN/m及以上；集中线荷载 15kN/m 及以上， 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程4 起重吊装及安 装 拆 卸 工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程采用起重机机械进行安装的工程起重机械设备自身的安装、拆卸5 脚手架工程搭设高度24m及以上的落地式
6、钢管脚手架工程附着式整体和分片提升脚手架工程悬挑式脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程6 拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程采用爆破拆除的工程7 其他危险性较大的工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架索膜结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程施工总承包单位（公章）：监理单位（盖章）：建设单位（盖章）：项目经理（签名）：总监理工程师（签名）：项目负责人（签名）：年月日年月日年月日注：含有的打“”，没有的打“”，由总包单位填写，监理和建设单位确认。超过一定规模的
7、危险性较大分部分项工程清单工程名称：云浮市恒宇城商住区(A 区一期 )3、5、6 栋、地下室序号分部分项工程范围是否含有简单说明( 位置、内容 ) 1 基坑支护与开挖深度超过5m （含 5m ）的基坑（槽）的土方开5 降水工程挖、支护、降水工程开挖深度不超过5m ，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程2 模板工程及支撑体系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度 18m及以上；施工总荷载15kN/m及以上；集中线荷载20kN/m 及以上承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承
8、受单点集中荷载 700kg 以上3 起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN 及以上的起重吊装工程起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程4 脚手架工程搭设高度50m及以上的落地式脚手架工程提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度20m及以上悬挑脚手架工程5 拆除、爆破工程采用爆破拆除的工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程可能影响行人、交通、 电力设施、 通信设施或其他建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、 优秀
9、历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程6 其他危险性较大的工程施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程开挖深度超过16m的人工挖扩孔桩工程地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程采用新技术、 新工艺、 新材料、 新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程施工总承包单位（公章）：监理单位（盖章）：建设单位（盖章）：项目经理（签名）：总监理工程师（签名）：项目负责人（签名）：年月日年月日年月日注：含有的打“”，没有的打“”，由总包单位填写，监理单位确认。安全防护、文明施工措施费用支付计划工程名称：云浮市恒宇城商
10、住区(A 区一期 )3、5、6 栋、地下室建设单位：云浮市润宇置业房地产开发有限公司6 施工单位：云浮市建筑工程有限公司工程总造价 (万元) 5600 安全防护、文明施工措施费( 万元) 200 阶段计划支付( 万元) 占总数% 计划支付日期施工准备阶段40 20% 2017年 6 月 30 日施工阶段基础40 20% 2017年 10 月 30 日主体80 40% 2018年 6 月 30 日装饰20 10% 2018年 12 月 30 日竣工验收阶段20 10% 2019年 3 月 30 日建设单位：（盖章）年月日项目负责人安全生产承诺书本人受云浮市润宇置业房地产开发有限公司单位（法定代表
11、人廖金花）授权，担任云浮市恒宇城商住区(A 区一期 )3 、5、6 栋、地7 下室项目的建设项目负责人，对该工程项目自开工准备至竣工验收全过程的建设工作实施组织管理。现本人承诺将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致该项目发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。授 权 单 位 （ 盖 章 ） ： 云浮市润宇置业房地产开发有限公司承 诺 人 签 字 ：身 份 证 号 ：注册执业资格：注册执业证号：签 字 日 期 ： 2017年月日项目负责人安全生产承诺书本人
12、受云浮市建筑工程有限公司单位（法定代表人陈友广）授权，担任云浮市恒宇城商住区(A 区一期 )3、5、6 栋、地下室项目的8 施工项目负责人，对该工程项目自开工准备至竣工验收全过程的施工工作实施组织管理。现本人承诺将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致该项目发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。授 权 单 位 （ 盖 章 ） ： 云浮市建筑工程有限公司承 诺 人 签 字 ：身 份 证 号 ： 441227197309103637 注册执业资格：二级建造师
13、注册执业证号：粤 244080805340 签 字 日 期 ： 2017年月日项目负责人安全生产承诺书本人受云浮市永安建设工程监理有限公司单位（法定代表人廖伙成）授权，担任云浮市恒宇城商住区(A 区一期 )3 、5、6 栋、地下9 室项目的监理项目负责人，对该工程项目自开工准备至竣工验收全过程的监理工作实施组织管理。现本人承诺将严格贯彻执行国家及省、市有关安全生产的法律法规、技术标准及规范性文件，切实履行安全生产责任，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致该项目发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。授 权 单 位 （ 盖 章 ） ： 云浮市永安
14、建设监理有限公司承 诺 人 签 字 ：身 份 证 号 ： 340121197302064614 注册执业资格：注册监理工程师注册执业证号： 44013569 签 字 日 期 ： 2017年月日法定代表人工程安全生产承诺书本 人 为云 浮 市 润 宇 置 业 房 地 产 开 发 有 限 公 司建设单位的法定代表人和安全生产第一责任人，对本企业的安全生产10 工作负全面责任，现就项目担任云浮市恒宇城商住区(A 区一期 )3 、5、6 栋、地下室的建设安全工作实施组织管理。现本人承诺将严格依据国家有关安全法律法规及标准规范履行职责，承担相应的安全生产管理职责，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致
15、项目云浮市恒宇城商住区 (A 区一期 )3 、5、6 栋、地下室工程发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。承 诺 人 签 字 ：身份 证 号 ：签字 日 期 ： 2017 年月日法定代表人工程安全生产承诺书本人为云浮市建筑工程有限公司施工单位的法定代表人和安全生产第一责任人，对本企业的安全生产工作负全面责任，现就项目11 担任云浮市恒宇城商住区(A 区一期 )3 、5、6 栋、地下室的施工安全工作实施组织管理。现本人承诺将严格依据国家有关安全法律法规及标准规范履行职责，承担相应的安全生产管理职责，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致项目云浮市
16、恒宇城商住区(A 区一期 )3 、5、6 栋、地下室工程发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。承 诺 人 签 字 ：身份 证 号 ：签字 日 期 ： 2017年月日法定代表人工程安全生产承诺书本 人 为云 浮 市 永 安 建 设 工 程 监 理 有 限 公 司监理单位的法定代表人和安全生产第一责任人，对本企业的安全生产12 工作负全面责任，现就项目担任云浮市恒宇城商住区(A 区一期 )3 、5、6 栋、地下室的监理安全工作实施组织管理。现本人承诺将严格依据国家有关安全法律法规及标准规范履行职责，承担相应的安全生产管理职责，如违反承诺和未履行安全生产管理职责，导致项目云浮市恒宇城商住区 (A 区一期 )3 、5、6 栋、地下室工程发生安全责任事故的，本人将自愿接受行政、经济和法律法规规定的相应处罚，并承担相应后果。承
